Dica do autor: Após derivação gástrica (principalmente o bypass em Y de Roux) o grande inimigo oculto é a hérnia interna. O pulo do gato é lembrar que, com a perda rápida de peso e a técnica laparoscópica, surgem espaços mesentéricos (Petersen, defeito do jejunojejunal e, dependendo da técnica, através do mesocólon transverso) onde alças delgadas podem migrar e torcer o mesentério. Clinicamente costuma-se ver dor abdominal intermitente ou contínua, distensão e vômitos biliosos quando há obstrução alta — o exame pode ser pouco expressivo, sem hérnia palpável. Na tomografia, o sinal do "mesentério torcido" ou "mesenteric swirl" e alças delgadas dilatadas proximalmente são achados sugestivos de hérnia interna com risco de estrangulação. Isso é emergência cirúrgica: não dá pra ficar testando, a conduta é descompressão quando possível e exploração operatória rápida para reduzir a alça e fechar o defeito. Fique ligado: a história de cirurgia bariátrica prévia é o que faz você bater o olho e suspeitar imediatamente de hérnia interna quando vê SBO com mesentério torcido.

Alternativa A: INCORRETA. Obstrução por hérnia incisional causa encarceramento de alças através de uma falha da parede abdominal — você normalmente identifica abaulamento ou intercorrência na cicatriz/trocars e, na tomografia, a hérnia é extramural, com alças atravessando a parede. Não é o quadro típico quando a TC mostra mesentério torcido dentro da cavidade peritoneal. Além disso, às vezes a hérnia incisional ocorre, mas o contexto pós‑RYGB com mesentério torcido aponta mais para hérnia interna.

Alternativa B: INCORRETA. Invaginação (intussuscepção) pode ocorrer após bypass, especialmente no nível do jejunojejunal, e causa dor abdominal e obstrução intermitente; na TC aparece o sinal em alvo/roda (target) ou massa em salsicha. Porém o achado marcante descrito — mesentério torcido — é mais característico de torção mesentérica por hérnia interna. Intussuscepção tipicamente não produz o clássico "swirl" do mesentério e costuma ter imagem sugestiva de telescopamento.

Alternativa C: CORRETA. Hérnia interna é a explicação mais provável. Depois de bypass, alças do intestino delgado migram para espaços criados pela reconstrução e podem torcer o mesentério, gerando pequeno‑obstáculo intestinal com dor, distensão e vômitos biliosos. A tomografia mostrando alça dilatada associada a mesentério torcido (sinal do swirl) é praticamente a assinatura dessa complicação. É uma emergência cirúrgica porque há risco real de isquemia e necrose intestinal; o tratamento é cirúrgico imediato com redução e fechamento dos defeitos mesentéricos.

Alternativa D: INCORRETA. Volvo gástrico refere‑se à torção do estômago e costuma apresentar dor epigástrica intensa, vômitos com dificuldade de eliminação, às vezes a tríade de Borchardt (dor epigástrica, arremesso sem conseguir vomitar, impossibilidade de sondar). A tomografia mostraria rotação do estômago (organoaxial ou mesenteroaxial), não mesentério torcido nem alças delgadas dilatadas como no quadro descrito. Portanto, não é a hipótese mais compatível com os achados.

Resposta: Alternativa C