Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer sinais de complicação da sinusite aguda. Quando há sintomatologia purulenta associada a febre e, principalmente, sinais neurológicos ou orbitários (dor local intensa, proptose, diplopia, pares cranianos, confusão), estamos diante de uma complicação potencialmente grave — extensão orbitária ou intracraniana (incluindo trombose de seio cavernoso, abscesso orbitário ou intracraniano). Nesses casos, não é atendimento ambulatorial nem antibioticoterapia oral de rotina. O manejo exige internação, antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro cobrindo pneumococos, Staphylococcus aureus e anaeróbios, investigação por imagem de urgência (TC de seios da face com contraste e/ou RNM com venografia cerebral conforme suspeita) e drenagem cirúrgica precoce quando há coleção, obstrução significativa ou comprometimento orbital/ intracraniano. O pulo do gato é: sinal neurológico focal + sinusite = agir rápido (antibiótico IV + avaliação cirúrgica), sem ficar esperando evolução ou reavaliar em consultório.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar amoxicilina e reavaliar em 3 dias seria adequado para uma sinusite aguda bacteriana não complicada em serviço ambulatorial. No entanto, a presença de diplopia e paralisia do III par craniano indica comprometimento orbital/intracraniano. Nessas circunstâncias, terapia oral e expectativa de 72 horas é insuficiente e perigosa — há risco de progressão para abscesso, trombose de seio cavernoso e sequelas neurológicas permanentes.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir tomografia é importante para avaliar extensão da doença, presença de coleção e planejar cirurgia, mas aguardar o laudo sem iniciar conduta terapêutica agressiva é inadequado diante do déficit neurológico. O que se faz na prática: solicitar imagem de forma imediata e, simultaneamente, internar, iniciar antibioticoterapia endovenosa e encaminhar para avaliação cirúrgica. Não se espera o laudo como justificativa para postergar tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Moxifloxacino é uma opção oral para algumas sinusites resistentes, mas não é conduta apropriada isoladamente para complicações orbitárias/intracranianas. Além disso, antibiótico oral único deixa de cobrir adequadamente o quadro severo e não substitui a necessidade de terapia venosa ampla e intervenção cirúrgica quando indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Amoxicilina com clavulanato é escolha inicial para sinusite bacteriana aguda ambulatorial em muitos casos, mas, novamente, é insuficiente para complicações graves. O paciente com paralisia do III par precisa de internação, cobertura venosa de amplo espectro (p.ex. ceftriaxona/cefotaxima ± vancomicina ± metronidazol ou esquema equivalente) e drenagem cirúrgica quando houver coleção ou obstrução anatômica.

Alternativa E: CORRETA. Realizar intervenção cirúrgica e antibioticoterapia endovenosa é a conduta adequada. O objetivo é controlar foco infeccioso (drenagem endoscópica dos seios afetados quando indicado), iniciar antibiótico IV de amplo espectro cobrindo cocos gram-positivos e anaeróbios e solicitar imagem de forma urgente para guiar a cirurgia e investigar extensão (TC/RNM). Encaminhamento a equipe de otorrinolaringologia e, conforme o caso, neurologia/oftalmologia/neurorradiologia é mandatório. Em suma: internação, ATB IV + drenagem/controle cirúrgico precoce.

Resposta: Alternativa E