Dica do autor: O quadro clínico bate à vista com infecção sobre válvula cardíaca complicada: febre, sopro novo/intenso em área mitral, antecedentes de valvopatia reumática (porta de entrada para colonização valvar), sinais de embolização periférica (lesões puntiformes nas extremidades) e insuficiência cardíaca aguda com expectoração rósea e estertores bilaterais — ou seja, edema agudo de pulmão por regurgitação mitral aguda ou disfunção ventricular. Quando a endocardite causa insuficiência valvar grave ocorre congestão pulmonar súbita e choque; por outro lado, há sobreposição com componente séptico. O pulo do gato na emergência é: estabilizar vias aéreas e circulação (intubação precoce se insuficiência respiratória, uso de drogas vasoativas conforme necessidade) e iniciar antibioticoterapia empírica direcionada para endocardite após colheita de hemoculturas, sem atrasos desnecessários. Evitar bolus volumosos de cristaloide diante de edema pulmonar franco — fluidos devem ser cautelosos. Acionar cardiologia/cirurgia cardíaca imediatamente porque muitas vezes a correção cirúrgica da válvula é necessária.

Alternativa A: CORRETA. Resume exatamente a conduta adequada: trata-se de edema agudo de pulmão associado à infecção valvar com embolizações periféricas prováveis. Iniciar antibiótico empírico para endocardite (ideia de cobrir S. aureus, streptococos e enterococos enquanto se colhem hemoculturas) é mandatório; ao mesmo tempo o paciente precisa de suporte ventilatório (possível intubação e ventilação mecânica) e suporte hemodinâmico com drogas vasoativas/inotrópicas conforme o tipo de choque. Além disso, avaliação urgente para cirurgia valvar é necessária. Nota: colher hemoculturas antes do antibiótico se não atrasar a terapia; não administrar volumes excessivos por causa do edema pulmonar.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que sepse grave pede antibiótico de amplo espectro, mas a alternativa erra ao não reconhecer o quadro específico de endocardite complicada com insuficiência cardíaca aguda. Aqui a prioridade não é apenas “antibiótico para foco indeterminado”: deve-se pensar em endocardite, colher hemoculturas e cobrir germes típicos enquanto se dá suporte ventilatório e hemodinâmico. Além disso, a administração indiscriminada de fluidos pode agravar o edema pulmonar — então não basta só prescrever antibiótico amplo sem o manejo cardiorrespiratório adequado.

Alternativa C: INCORRETA. Minimizar a hipotensão e classificar como bem tolerada por ser jovem é perigoso e errado: PA 80/40 com extremidades frias, taquicardia e confusão verbal indica choque — precisa de intervenção imediata. Também não é um caso de “pneumonia simples” tratado com repouso; a presença de sopro novo, história de valvopatia e sinais de embolização orientam fortemente para endocardite com insuficiência valvar e edema agudo de pulmão.

Alternativa D: INCORRETA. A hipótese de intoxicação por cocaína não se coaduna com febre, sopro valvar e lesões embolígenas; além disso, a recomendação de bolus rápido de soro é arriscada em paciente com edema agudo de pulmão — isso pode piorar a hipoxemia e o edema. Se houver choque, os líquidos devem ser usados com cautela e as drogas vasoativas/inotrópicas ajustadas conforme avaliação hemodinâmica.

Alternativa E: INCORRETA. Apesar do relato de reumatismo na infância, o quadro atual tem forte feição infecciosa com febre, embolias e colapso hemodinâmico — não é uma manifestação típica de febre reumática aguda, que raramente cursa com quadro séptico e lesões embolíticas assim. Pulsoterapia com corticoide não é a conduta aqui; o foco é antibiótico, suporte cardiorrespiratório e avaliação para intervenção valvar.

Resposta: Alternativa A