Dica do autor: Quando o paciente jovem traz quadro de infecções de repetição do trato respiratório superior e inferior junto com sintomas gastrointestinais crônicos, o pulo do gato é pensar em deficiência imunológica humoral. As imunodeficiências primárias são doenças heterogêneas, mas as de anticorpos são as mais frequentes na prática clínica e costumam se manifestar por sinusites, otites, bronquites recorrentes e diarreia crônica ou intermitente. A investigação inicial deve incluir dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM) e, conforme o caso, avaliação de subclasses de IgG e resposta a vacinas (tétano, pneumococo) para avaliar função humoral. A imunodeficiência comum variável (CVID) é uma entidade que costuma aparecer na adolescência ou início da vida adulta, com redução de IgG (±IgA/IgM) e susceptibilidade a infecções, além de manifestações gastrointestinais e autoimunes. Já a deficiência seletiva de IgA é a imunodeficiência primária mais prevalente; muitos são oligosintomáticos, mas há pacientes com história de infecções mucosas e diarreia. Portanto, diante desse quadro — exames usuais negativos, colonoscopia inespecífica e repetição de infecções respiratórias — é indicado aventar imunodeficiência primária e começar avaliação imunológica específica.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que apenas I, II e III estão certas — ou seja, que devemos pensar em imunodeficiência primária, em deficiência de anticorpos e investigar CVID. Essas três afirmativas são, de fato, verdadeiras, mas a alternativa exclui a IV, que também é verdadeira (deficiência seletiva de IgA é a mais frequente). Como a IV também se aplica ao caso clínico, essa opção fica incompleta e, portanto, incorreta.

Alternativa B: INCORRETA. Propõe I, II e IV como certas — isto é, considera imunodeficiência primária, deficiência de anticorpos e deficiência de IgA como as hipóteses mais prováveis. Essas três são verdadeiras, porém a alternativa deixa de fora a necessidade de investigar CVID, que é uma causa importante e plausível no contexto (jovem adulto com diarreia e infecções respiratórias recorrentes). Como CVID pode ter apresentação semelhante e exige investigação específica, omitir sua investigação torna essa alternativa incompleta.

Alternativa C: INCORRETA. Indica I, III e IV como certas (imunodeficiência primária, investigação de CVID e deficiência de IgA). Novamente, embora essas três sejam adequadas, a alternativa omite a afirmação II (probabilidade de deficiência de anticorpos de forma geral), que é um ponto essencial e verdadeiro: o padrão clínico aponta para um defeito humoral. Deixar de reconhecer a hipótese ampla de deficiência de anticorpos prejudica a completude da resposta.

Alternativa D: INCORRETA. Coloca II, III e IV como certas — ou seja, supõe deficiência de anticorpos, investigação de CVID e predominância da deficiência de IgA. Essas afirmações estão corretas isoladamente, porém a alternativa ignora a assertiva I (que recomenda aventar diagnóstico de imunodeficiência primária). Dada a história de infecções repetidas e diarreia crônica, é obrigatório pensar globalmente em imunodeficiência primária; excluir essa formulação ampla torna a opção incorreta.

Alternativa E: CORRETA. Afirma que todas as assertivas (I, II, III e IV) estão certas. Isso é o mais bem alinhado ao raciocínio clínico: 1) deve-se aventar imunodeficiência primária diante do padrão de infecções repetidas + sintomas intestinais; 2) é provável que o defeito seja de anticorpos, já que são as imunodeficiências mais comuns com esse fenótipo; 3) a investigação de imunodeficiência comum variável é obrigatória, pois é causa frequente em jovens adultos; 4) a deficiência seletiva de IgA é, estatisticamente, a imunodeficiência primária de anticorpos mais prevalente e, clinicamente, pode se apresentar com infecções mucosas e diarreia. Portanto, todas as assertivas são verdadeiras e complementares no âmbito da investigação diagnóstica.

Resposta: Alternativa E