Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que este paciente, com 15 anos de diabetes e hemoglobina glicada em 10% apesar de metformina em dose plena e sulfonilureia, muito provavelmente tem falência progressiva das células β e precisa de insulinização. Valores de glicemia de jejum em torno de 200 mg/dL sugerem descontrole basal importante — ou seja, glicemia de jejum elevada é a ponta do iceberg que influi muito na HbA1c. Nesses casos a escolha mais efetiva e rápida para reduzir a HbA1c é o reforço com insulina basal (NPH ou análogo de ação prolongada), sempre individualizando meta glicêmica para a idade e comorbidades. Ao iniciar insulina, repense o uso da sulfonilureia (risco de hipoglicemia aumentado) e mantenha metformina se não houver contraindicação renal. Lembre-se também que alternativas como glitazona, inibidores de DPP‑4 ou agonistas de GLP‑1 têm papel na terapêutica, mas apresentam limitações: efeito hipoglicemiante moderado ou tardio, perfil de risco em idosos ou custo/logística que tornam a insulinização basal a opção prática e segura quando há hiperglicemia persistente e longa duração da doença.

Alternativa A: INCORRETA. Pioglitazona pode reduzir a HbA1c, mas não é o melhor movimento aqui. Em pacientes idosos com 15 anos de diabetes, o benefício é tardio e vem acompanhado de riscos (retenção hídrica, piora em insuficiência cardíaca, aumento de risco de fraturas e ganho de peso). Além disso, quando a HbA1c está em 10% e há glicemias de jejum em torno de 200 mg/dL, precisamos de uma ação mais potente e rápida sobre a glicemia basal — algo que a pioglitazona não entrega de forma imediata e segura no contexto do paciente descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Inibidor de DPP‑4 (gliptina) tem perfil de segurança bom e baixo risco de hipoglicemia, mas sua capacidade de reduzir a HbA1c é moderada (geralmente ~0,5–0,8%). Não vai ser suficiente para trazer HbA1c de 10% para meta em tempo razoável neste paciente. Além disso, o problema predominante são as glicemias de jejum muito elevadas, que respondem melhor à insulinização basal do que a esse tipo de agente oral.

Alternativa C: INCORRETA. Liraglutida (agonista de GLP‑1) tem bom efeito sobre HbA1c e favorece perda de peso, mas é uma terapia injetável com custo e efeitos colaterais (náuseas, risco de desidratação em idosos), e seu uso em paciente idoso com longa duração de doença deve ser ponderado. Mais importante: quando há hiperglicemia basal acentuada e falência β provável, a insulina basal é a intervenção mais direta e eficaz para baixar a glicemia de jejum. Agonistas de GLP‑1 podem ser excelentes em casos selecionados, mas não são a primeira escolha quando a HbA1c está tão elevada e o controle basal falho.

Alternativa D: CORRETA. Acrescentar insulina basal (glargina ou NPH) é a conduta mais apropriada. A insulina basal corrige a hiperglicemia de jejum, reduz rapidamente a HbA1c e é indicada quando o tratamento com metformina mais sulfonilureia não é suficiente, especialmente em diabetes de longa duração. Iniciar com dose baixa (ex.: 10 U à noite ou 0,1–0,2 U/kg/dia), monitorizar glicemia capilar e ajustar gradualmente é o caminho. Atenção: reduzir ou suspender a sulfonilureia ao iniciar insulina para diminuir risco de hipoglicemia; manter metformina se função renal permitir. Entre NPH e glargina, o análogo (glargina) tem perfil mais estável e menor risco de hipoglicemia noturna, mas o NPH é uma opção válida e mais econômica dependendo do contexto.

Resposta: Alternativa D