Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Paciente com ABAULAMENTO EM REGIÃO INGUINAL DIREITA = provável HÉRNIA INGUINAL! Como as hérnias aparecem nos enunciados? Abaulamento móvel, redutível com dor/desconforto na região. Segundo a Sociedade Brasileira de Hérnias, a hérnia da parede abdominal ocorre quando parte de um órgão (normalmente alças do intestino delgado) se desloca através de um orifício (chamado de anel herniário) na parede abdominal, sendo que a hérnia inguinal ocorre na zona de junção entre a coxa e a parte inferior do abdome e é considerada o tipo mais comum de hérnia, sendo os homens mais vulneráveis por conta da fraqueza da parede muscular que ocorre pela passagem do testículo para a bolsa escrotal. As hérnias inguinais podem ser classificadas em direta e indiretas, sendo que o limite entre elas são os vasos epigástricos inferiores, como podemos analisar abaixo:
Indireta: laterais, passam INDIRETAMENTE através do anel inguinal profundo penetrando no canal inguinal (MAIS COMUM). Ao exame físico, a protrusão do saco herniário encosta na ponta do dedo.
Direta: mediais, atravessam DIRETAMENTE para a parede posterior numa região em que a fáscia transversalis é o único revestimento, chamada de trígono de Hesselbach. Ao exame físico, a protrusão do saco herniário encosta na face lateral do dedo.
E para podermos analisar as alternativas é necessário também relembrar a classificação de Nyhus das hérnias:
I: indireta, anel inguinal interno normal ⇒ hérnia de bebê, tratamento focado na persistência do conduto peritoniovaginal.
II: parede posterior preservada! Indireta, anel inguinal interno dilatado ⇒ Tende a ter uma hérnia de menor volume, menos significativa clinicamente.
III: parede posterior afetada em algum lugar ⇒ A: direta; B: indireta com parede posterior comprometida; C: femoral
IV: recidivas ⇒ A: direta; B: indireta; C: femoral; D: mista
Como é feito o diagnóstico? Na maioria dos casos, pela história e exame físico. Na ausência de suspeita de complicações e com a necessidade de avaliação adicional (geralmente por dúvida diagnóstica em pacientes obesos ou com dificuldade de palpação), é indicada a ultrassonografia da virilha, que possui alta sensibilidade e especificidade para hérnia inguinal.
E quais seriam os sinais de estrangulamento, se presentes? No exame físico, uma hérnia encarcerada ou estrangulada pode ser dolorosa à palpação. O paciente também pode estar febril e apresentar eritema da pele da virilha. Além disso, as hérnias estranguladas podem se manifestar com sintomas de obstrução intestinal, incluindo náuseas, vômitos, dor abdominal e distensão abdominal.
E qual a técnica cirúrgica mais utilizada em hérnias inguinais? Hernioplastia inguinal a Lichtenstein, a técnica padrão, que apresenta baixa recorrência e é uma técnica livre de tensão com uso de tela de polipropileno.
Vamos analisar as alternativas!

Alternativa A: CORRETA. A hérnia indireta com alargamento do anel interno e DESTRUIÇÃO DA PAREDE POSTERIOR corresponde à Nyhus IIIb, conforme as dicas acima.
Alternativa B: INCORRETA. Não é obrigatório exame de imagem para diagnóstico de hérnia inguinal, entretanto, na dúvida, uma ultrassonografia da região inguinal e escrotal, quando visualiza a hérnia, pode confirmar o diagnóstico, porém, a não visualização não exclui sua existência, por isso não deve ser solicitado com intuito de se fazer o diagnóstico. Se a ultrassonografia for negativa ou não diagnóstica, a tomografia da região da virilha pode ajudar a diferenciar ainda mais as hérnias femorais das inguinais. Desta forma, a história clínica bem feita associada a um exame físico realizado por um médico experiente é a base do diagnóstico.
Alternativa C: INCORRETA. Uma hérnia inguinal unilateral primária pode ser reparada aberta ou laparoscopicamente com base na preferência do cirurgião e do paciente.
Alternativa D: INCORRETA. A técnica mais utilizada é a hernioplastia inguinal a Lichtenstein, a técnica padrão, que apresenta baixa recorrência e é uma técnica livre de tensão com uso de tela de polipropileno. O reparo de Bassini é uma abordagem primária de aproximação tecidual para o reparo de hérnia inguinal em que o assoalho inguinal enfraquecido é reforçado pela sutura do tendão conjunto ao ligamento inguinal do tubérculo púbico medialmente à área do anel interno lateralmente, apresentando altas taxas de recorrência e sendo indicado para pacientes com um estilo de vida menos extenuante.
Alternativa E: INCORRETA. A maioria das hérnias inguinais indiretas em adultos são congênitas, embora possam não ser clinicamente aparentes no período neonatal ou na infância.

Resposta: Alternativa A.