Nível de dificuldade: Moderado

Dica do expert: De acordo com a Sociedade Brasileira de Hematologia, anemia é uma síndrome caracterizada por diminuição da massa de hemoglobina e da massa eritrocitária. Geralmente a confirmação diagnóstica é com o hemograma, onde é utilizado o valor de limite de Hemoglobina, de acordo com a OMS, inferior a 12 g/dL para mulheres pré-menopausa e inferior a 13,0 g/dL para homens e para mulheres na fase pós-menopausa.

Pode ser causada de diversas maneiras, seja por deficiências nutricionais, perdas sanguíneas, doenças crônicas, patologias hereditárias e problemas primários da medula óssea, onde são produzidas as hemácias, além de outras causas.

Essa questão aborda as anemias de uma forma geral, versando sobre diversas causas possíveis de anemia.

Alternativa A) INCORRETA. Os neutrófilos hiperssegmentados ocorrem na anemia megaloblástica, além de anisocitose, poiquilocitose e aumento do VCM (>100 fL). Essa anemia decorre de deficiência de vitamina B12 ou B9 (ácido fólico), seja por deficiências dietéticas, distúrbios de absorção (como anemia perniciosa ou gastrectomias) ou distúrbios no metabolismo. Já o achado de Rouleaux eritrocitário NÃO ocorre na anemia megaloblástica, este achado é mais frequente no mieloma múltiplo. O mieloma múltiplo é uma proliferação maligna plasmócitos, gerando alterações em diversos órgãos, uma delas é a anemia por redução da produção eritrocitária na medula.

Alternativa B) CORRETA. Essa alternativa versa sobre a anemia da doença crônica, que ocorre devido à retenção do ferro no interior das células reticuloendoteliais causado pelas citocinas inflamatórias, diminuindo o ferro disponível para a produção medular de eritrócitos. A anemia poder ser normocítica ou microcítica, porém os valores de VCM não alcançam os patamares da anemia ferropriva, dificilmente ficando abaixo de 72 fL. Como o ferro permanece no interior das células, o estoque de ferro (ferritina) geralmente está aumentado, e o ferro sérico e saturação de transferrina que indicam o ferro que está livre e sendo transportado para a medula pode vir diminuído, pois a medula continua produzindo eritrócitos consumindo o ferro que não está no interior das células.

Alternativa C) CORRETA. Essa alternativa cita pacientes alcoólatras, gastrectomizados e com desnutrição grave. Tais pacientes podem ter anemia megaloblástica devido à ingestão deficitária de vitamina B12 e ácido fólico (desnutrição grave e alcoólatras) e à absorção deficitária dessas vitaminas (alcoólatras e gastrectomizados). Porém, a deficiência de ingestão pode ser global, incluindo baixa ingestão de ferro, então o paciente desenvolve uma anemia megaloblástica e uma anemia por deficiência de ferro ao mesmo tempo, os gastrectomizados absorvem menos ferro devido à ausência do estômago e sua acidez. Como a megaloblástica é uma anemia macrocítica e a por deficiência de ferro é microcítica, o VCM pode gerar um valor normal (normocítico).

Alternativa d) CORRETA. As anemias hemolíticas ocorrem pela quebra das hemácias, principalmente, no baço. Essa morte e quebra das hemácias gera aumento da DHL, pois esta molécula geralmente se localiza no interior das células, sendo, portanto, um marcador de morte celular. A morte das hemácias libera hemoglobina na circulação, esta, então, é degradada em bilirrubina indireta, aumentando seus níveis na circulação. Lembrar que a bilirrubina direta é oriunda do metabolismo hepático sobre a bilirrubina indireta. Também ocorre redução dos níveis de haptoglobina, esta molécula é uma proteína produzida no fígado que se liga à hemoglobina, para que esta seja absorvida e removida pelos macrófagos, portanto, se há excesso de hemoglobina no sangue pela hemólise, há consumo da haptoglobina, levando a redução de seus níveis plasmáticos. E por último, para compensar a perda de hemácias, a medula óssea passa a aumentar a produção eritrocitária, o que resulta em aumento de reticulócitos (hemácias jovens) e hiperplasia eritroide no interior da medula devido ao esforço compensatório. Portanto, esta alternativa é CORRETA.

Alternativa E) CORRETA. Essa alternativa aborda a ferritina e seus níveis na anemia ferropriva. A ferritina é o estoque de ferro no corpo humano, o ferro livre é tóxico para as células, portanto é armazenado nas células na forma de ferritina. Esse armazenamento se dá, principalmente, nos macrófagos e células hepáticas. Doenças que promovem um estado inflamatório geral no corpo, como doenças crônicas, infecções e neoplasias, levam dificuldade de mobilização dessa ferritina. As citocinas inflamatórias promovem uma maior retenção da ferritina no interior das células, e o mesmo acontece na lesão hepática, na qual citocinas são liberadas no local da lesão, e impedem a liberação da ferritina pelos hepatócitos.