Dica do autor: Quando o paciente chega com febre, alteração do nível de consciência, cefaleia, crises epilépticas com caráter focal (como olhar fixo e automatismos oromastigatórios) e imagem com comprometimento do lobo temporal, o pulo do gato é pensar em encefalite por herpes simplex. O HSV tem tropismo por córtex temporal mesial, produzindo edema e necrose que se traduzem em alterações à tomografia/ressonância e em padrões eletroencefalográficos característicos, como descargas periódicas lateralizadas (PLEDs). No líquor costuma haver pleocitose linfocítica e proteínas aumentadas, mas o exame que fecha o diagnóstico é a PCR para DNA do vírus no líquor — teste sensível e específico, que deve ser solicitado o mais cedo possível, e, se negativo com forte suspeita clínica, repetir a punção. Enquanto aguarda o resultado, o manejo inicial é o tratamento empírico com aciclovir IV, porque o atraso aumenta a mortalidade e as sequelas. É importante também pensar em diagnósticos diferenciais: meningite bacteriana tem quadro mais difuso de meningismo e alterações bioquímicas no líquor; encefalites autoimunes (ex.: anti‑NMDA) aparecem mais com alterações psiquiátricas, movimentos anormais e curso subagudo; lesões ocupantes por toxoplasmose e embolia séptica têm achados de imagem e contexto clínico distintos. Bater o olho nas pistas — sinais focais temporais, EEG com PLEDs e convulsões automáticas — e já sair com aciclovir na veia.

Alternativa A: INCORRETA. Meningite bacteriana costuma cursar com cefaleia intensa e rigidez de nuca, mas a imagem de acometimento focal temporal e os automatismos epilépticos com EEG mostrando atividade periódica lateralizada não são típicos. No líquor da meningite bacteriana espera‑se pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia e proteinorraquia marcada; o diagnóstico etiológico baseia‑se em Gram, hemocultura e cultura do líquor, não em sorologia por látex como exame diagnóstico rotineiro. Além disso, a evolução clínica e a TAC de lobo temporal favorecem etiologia viral, não bacteriana.

Alternativa B: INCORRETA. Encefalite imunomediada (ex.: anti‑NMDA) é uma possibilidade em jovens, especialmente mulheres, mas costuma manifestar‑se com quadro psiquiátrico proeminente, desorganização comportamental, discinesias orofaciais, instabilidade autonômica e crises convulsivas difusas; a imagem muitas vezes é pouco específica e o EEG pode mostrar padrões difusos como “extreme delta brush”, não tipicamente PLEDs focalizados no temporal. O diagnóstico é feito pela detecção de anticorpos específicos no líquor (ou soro), mas no contexto descrito — lesão temporal unilateral, PLEDs e automatismos — a hipótese mais provável é herpética e a PCR para HSV deve ser priorizada.

Alternativa C: CORRETA. Encefalite herpética é a principal hipótese diante da tríade febre‑alteração do comportamento/consciência‑crises epilépticas focais com sinais temporais na imagem e EEG com atividade periódica lateralizada. O exame confirmatório é a PCR para herpesvírus (HSV‑1/HV‑2) no líquor, com alta sensibilidade e especificidade; vale ressaltar que, se feita muito precocemente, a PCR pode ser falsamente negativa — repetí‑la em 48–72 horas é indicado se a suspeita clínica se mantém. O manejo urgente inclui aciclovir IV enquanto se aguarda confirmação, pois a janela terapêutica faz diferença para o prognóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Endocardite com embolização séptica provoca infartos cerebrais ou abscessos sépticos que podem cursar com febre e déficits neurológicos focais, mas o padrão clássico de edema temporal unilateral com PLEDs e automatismos é muito mais sugestivo de encefalite viral. Além disso, o diagnóstico de endocardite se baseia em hemoculturas, critério de Duke e ecocardiograma; não é o cenário mais compatível com rigidez de nuca e quadro epiléptico focal predominante.

Alternativa E: INCORRETA. Neurotoxoplasmose ocorre principalmente em pacientes imunossuprimidos (ex.: HIV com CD4 baixo) e costuma apresentar múltiplas lesões nodulares com realce em anel na imagem, habitualmente supratentorial e com evolução subaguda; o padrão clínico e eletroencefalográfico descrito aqui (PLEDs, crise com automatismos, comprometimento temporo‑mesial isolado) não é típico de toxoplasmose. O diagnóstico costuma ser por imagem (RM) e resposta à terapêutica empírica ou PCR/biopsia em casos duvidosos.

Resposta: Alternativa C