Dica do autor: O quadro descrito — dor abdominal de início súbito irradiando para flanco/lombar, massa abdominal pulsátil e sinais de hipovolemia (pallor, taquicardia, hipotensão) em um idoso — é o retrato clássico da ruptura de aneurisma da aorta abdominal (AAA). O pulo do gato é lembrar da tríade: dor abdominal/torácica aguda + massa pulsátil + choque hipovolêmico; quando bate essa combinação, tem que pensar em AAA rompido até prova em contrário. No manejo, o tempo é vital: pacientes instáveis não podem perder tempo com exames demorados; a conduta imediata é reanimação volêmica com acesso venoso calibre grande, reposição sanguínea e encaminhamento imediato para controle cirúrgico do sangramento. Em centros que dispõem de equipe e infraestrutura, a correção endovascular (EVAR) é uma opção em pacientes hemodinamicamente estáveis e quando houver tempo e equipamento; porém, no doente hipotenso/instável o caminho é abertura abdominal e reparo imediato (laparotomia/arteriorrafia ou prótese). Ou seja: paciente instável = cirurgia urgente. Fique ligado: exames de imagem como angiotomografia são úteis para planejamento quando o paciente está estável, mas são contraindicados em pacientes em choque ativo por atrasarem o tratamento e pelo risco de agravamento clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Aneurisma de artéria renal esquerda roto costuma provocar dor lombar ou abdominal e hemorragia retroperitoneal, mas raramente gera a clássica massa abdominal pulsátil central. Além disso, lesões isoladas de artéria renal são muito menos frequentes que AAA em idosos. Como conduta, a angiotomografia pode até ajudar em pacientes estáveis, mas neste quadro de hipotensão e choque ela atrasa o tratamento definitivo. Portanto não casa com o contexto clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Aneurisma de artéria esplênica roto provoca geralmente dor mesogástrica ou em hipocôndrio esquerdo e hemoperitônio; também pode causar instabilidade hemodinâmica, mas novamente não costuma apresentar a massa pulsátil abdominal central típica do AAA. Angiorressonância não é exame de primeira linha na emergência hemorrágica porque é demorado e pouco disponível; em paciente instável, é inadequado atrasar a cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Aneurisma de aorta abdominal roto está na cadeia diagnóstica certa, mas a angiotomografia helicoidal é somente indicada em pacientes hemodinamicamente estáveis para confirmar diagnóstico e planejar intervenção (especialmente EVAR). No doente hipotenso e com sinais de choque do enunciado, pedir angiotomografia seria perda de tempo e potencialmente letal. Então a primeira parte da opção é correta, a segunda é inadequada para paciente instável.

Alternativa D: INCORRETA. Aneurisma de artéria ilíaca comum pode romper e causar dor pélvica e choque, mas a apresentação típica do enunciado com massa pulsátil em mesogástrio e dor em flanco/lombar é mais sugestiva de AAA infrarrenal. Além disso, assim como nas outras artérias viscerais, proceder a angiotomografia em quadro instável não é a conduta adequada.

Alternativa E: CORRETA. Aneurisma de aorta abdominal roto traduz-se exatamente pelo conjunto clínico apresentado, e o paciente mostra sinais de instabilidade hemodinâmica. Nessa situação a conduta correta é reanimação simultânea e encaminhamento imediato para cirurgia — laparotomia exploradora com controle do sangramento e reparo do aneurisma. Em outras palavras: não perca tempo com angiotomografia; vai para o bloco.

Resposta: Alternativa E