Dica do autor: Bater o olho nesse hemograma e no exame físico: esplenomegalia expressiva, leucocitose muito acentuada com predomínio de formas mieloides maduras e estágio de diferenciação (mielócitos, metámiolos, bastões, segmentados), presença de basofilia e trombocitose marcada. Esse conjunto é a cara da leucemia mieloide crônica (fase crônica). O pulo do gato é lembrar que o diagnóstico etiológico e o monitoramento são feitos pela detecção do gene de fusão BCR‑ABL1 (produto do cromossomo Philadelphia). Hoje, a pesquisa por PCR quantitativa em sangue periférico é o melhor exame inicial: é sensível, rápido, serve para diagnóstico e já deixa a linha de base para acompanhamento terapêutico. O cariótipo com banda G (ou citogenética de medula) é complementa­r e útil para detectar alterações citogenéticas adicionais e confirmar a presença do Ph, mas costuma vir depois ou em paralelo; não é mais o exame‑único inicial. Não confunda com reação leucemoide: nessa última não há basofilia acentuada nem trombocitose tão pronunciada nem esplenomegalia desse grau. Quanto ao tratamento, inibidores de tirosina‑quinase (ex.: imatinibe) são o tratamento padrão, mas ideal é confirmar BCR‑ABL antes de iniciar e fazer avaliação baseline (perfil metabólico, função hepática, testes virológicos, ECG quando indicado). Em situações de urgência (leucostase, blastos altos, crise blástica) a conduta pode ser diferente e demandar início imediato de terapia citotóxica ou TKI sem esperar todos os exames.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar recoleta apenas porque “o quadro clínico não é compatível com o exame” não procede: o padrão encontrado (leucocitose com predomínio de formas mieloides, basofilia e esplenomegalia) é coerente e bastante sugestivo de LMC. Recoletar pode ser necessário se houver suspeita de erro laboratorial técnico óbvio, mas aqui o contexto clínico confirma o achado; então a recoleta não é a conduta mais apropriada como primeiro passo.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar ao Pronto‑Socorro por se tratar de reação leucemoide é inadequado: a reação leucemoide costuma ocorrer por infecção grave, tem neutrofilia com desvio à esquerda, mas raramente apresenta basofilia importante, trombocitose tão marcada ou esplenomegalia volumosa como neste caso. Além disso, a conduta imediata no PS seria estabilizar o paciente se houver instabilidade — aqui o paciente não apresenta sinais de urgência clínica no enunciado. Portanto, rotular de reação leucemoide e levar ao PS é erro conceitual.

Alternativa C: CORRETA. Pedir pesquisa do gene de fusão BCR‑ABL por PCR em sangue periférico é a atitude correta e prática. A PCR quantitativa para BCR‑ABL1 é sensível e específica, detecta o transcrito de fusão (BCR‑ABL1) que confirma a LMC na grande maioria dos casos e permite já estabelecer um valor baseline para o seguimento molecular após o início do tratamento com TKI. É o exame inicial mais indicado quando há forte suspeita clínica e laboratorial de LMC.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar cariótipo com banda G de sangue periférico não é a melhor primeira escolha. A citogenética com bandeamento G (cariótipo de medula óssea) é importante para identificar o cromossomo Philadelphia e alterações citogenéticas adicionais, mas depende de mitoses e costuma ser realizada em amostra de medula óssea; o cariótipo de sangue periférico pode ser menos sensível. Hoje, priorizamos PCR em sangue periférico para diagnóstico rápido e monitoramento, reservando a citogenética como exame complementar/confirmatório ou quando PCR for negativo mas a suspeita clínica for alta.

Alternativa E: INCORRETA. Indicar tratamento imediato com mesilato de imatinibe sem confirmar BCR‑ABL não é a postura ideal na prática corrente. Embora imatinibe seja o tratamento padrão para LMC crônica, recomenda‑se confirmar a presença do gene de fusão e realizar avaliações baseline antes de iniciar terapia (a menos que exista emergência clínica, como leucostase sintomática ou crise blástica, situação não descrita aqui). Iniciar TKI empiricamente pode dificultar interpretações futuras do monitoramento molecular.

Resposta: Alternativa C