Dica do autor: O pulo do gato aqui é enxergar o padrão: paciente idoso, assintomático, com leucocitose marcada e predomínio linfocitário. Na prática, quando o contador total de leucócitos está elevado e os linfócitos correspondem a uma grande porcentagem, a primeira hipótese a saltar aos olhos é a leucemia linfocítica crônica (CLL). A CLL é uma neoplasia de linfócitos B que costuma afetar adultos mais velhos, muitas vezes descoberta ao acaso em check-up porque a maioria é assintomática no diagnóstico. Para caracterizar, a regra prática é calcular a linfocitose absoluta (no caso, ~25.900 linfócitos/mm³), e se mantida por tempo e confirmada por estudo imuno-histoquímico (citometria de fluxo mostrando clone B CD19+, CD5+, CD23+), fecha o diagnóstico. No início, frequentemente não há anemia nem trombocitopenia, e o manejo inicial costuma ser expectante em estádios indolentes. Já as leucemias agudas e as neoplasias mieloproliferativas costumam apresentar quadro clínico e hemograma diferentes (blastos, citopenias, neutrofilia com desvio à esquerda, basofilia, trombocitose isolada etc.). Fique ligado: o raciocínio inicial é clínico + cálculo simples da linfocitose absoluta, depois confirmar com esfregaço e citometria de fluxo e estadiar conforme necessidade.

Alternativa A: INCORRETA. A leucemia linfoblástica aguda (LLA) costuma ocorrer em crianças e jovens, ou em adultos jovens em suas formas menos comuns. Clinicamente a LLA frequentemente se manifesta com sinais e sintomas de infiltração medular: anemia, trombocitopenia, febre, infecções e presença maciça de blastos no hemograma/periférico. No enunciado temos hemoglobina e plaquetas normais, porcentagem de linfócitos elevada mas não descrição de blastos; além disso, o paciente é idoso e assintomático, cenário pouco compatível com LLA.

Alternativa B: CORRETA. Todos os achados encaixam com leucemia linfocítica crônica: idade avançada, descoberta incidental, leucocitose importante com linfocitose absoluta elevada (~25.900/mm³), hemoglobina e plaquetas preservadas, e quadro assintomático. A confirmação é por citometria de fluxo do sangue periférico mostrando clone B com CD19+, CD5+, CD23+ e baixa expressão de Ig de superfície. O manejo inicial em estádios precoces é vigilância ativa; tratamento é indicado apenas se houver sintomas, progressão, citopenias significativas ou comprometimento orgânico.

Alternativa C: INCORRETA. Síndromes mielodisplásicas (SMD) habitualmente cursam com citopenias (anemia, neutropenia, trombocitopenia) e alterações morfológicas nas séries celulares; não geram tipicamente uma linfocitose marcante como a do caso. Além disso, SMDs costumam causar sintomas relacionados a citopenias e alterações do hemograma que não estão presentes neste paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Trombocitemia essencial apresenta trombocitose isolada ou predominante (plaquetas muito elevadas) e não cursa com linfocitose exuberante. No caso, as plaquetas estão normais (250.000/mm³), portanto não há suporte laboratorial para trombocitemia essencial.

Alternativa E: INCORRETA. Leucemia mieloide crônica (LMC) costuma apresentar leucocitose com predomínio de neutrófilos e precursores mieloides, frequentemente basofilia e esplenomegalia. O hemograma típico mostra desvio à esquerda com formas imaturas da série mieloide, não uma linfocitose pura como aqui. Além disso, LMC é confirmada pelo gene de fusão BCR‑ABL, investigação que só faria sentido diante do padrão mieloide.

Resposta: Alternativa B