Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o perfil hemodinâmico: choque séptico infantil pode se apresentar como "warm" (vasodilatado) ou "cold" (alto tônus periférico e baixo débito). Sinais de extremidades pletóricas, enchimento capilar rápido e débito cardíaco aumentado no ecocardiograma falam alto: é um choque distributivo com baixo RVP (resistência vascular periférica) e débito preservado/incrementado. Nessa situação, o objetivo não é aumentar inotropismo, e sim contrariar a vasodilatação com um vasoconstritor potente. Após reposição volêmica inicial adequada e falha à dopamina (que hoje tem uso restrito), a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha para choque séptico vasodilatado pediátrico. A dose deve ser titulada até atingir pressão alvo, começando em doses baixas e subindo conforme resposta e efeitos adversos; fique ligado para perfusão de vísceras, perfis pressóricos e necessidade de suporte adicional (inotrópico se surgir disfunção miocárdica). No fim das contas, não adianta mexer no débito cardíaco quando o problema principal é queda de RVP.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir bolus de 20 ml/kg de SF 0,9% seria apropriado se houvesse sinais de hipovolemia ou evidência de má perfusão por baixo débito. Aqui já houve reposição adequada na primeira hora e o ecocardiograma mostra débito aumentado com boa função ventricular — ou seja, a criança não é fluidodependente; nova expansão pode levar a sobrecarga, edema pulmonar e piora clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Adrenalina (epinefrina) tem ação alfa e beta e pode elevar a PAM, mas também aumenta FC, consumo miocárdico e lactato; é escolha razoável quando há choque com baixa contratilidade (cold shock) ou se a noradrenalina não estiver disponível. No quadro descrito — débito alto e boa função ventricular — a estratégia mais adequada é priorizar um vasoconstritor mais puro como a noradrenalina.

Alternativa C: CORRETA. Noradrenalina é o vasopressor de escolha no choque séptico vasodilatado: exerce potente ação alfa-1 aumentando RVP e, assim, melhora a pressão arterial. A dose apontada (0,15 µg/kg/min) está dentro da faixa usada para início/titulação em pediatria quando há falha à vasopressora inicial e manutenção de pressão arterial baixa apesar de débito preservado. Importante monitorar resposta e ajustar dose; se surgir disfunção ventricular, associa-se inotrópico.

Alternativa D: INCORRETA. Milrinona é um inodilator (PDE‑3) que reduz RVP e melhora contratilidade — indicado quando há depressão miocárdica ou hipertensão pulmonar. No choque vasodilatado com débito alto, milrinona pioraria a hipotensão e não é apropriada como primeira medida.

Alternativa E: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico que aumenta débito através de efeito beta-1; é útil no choque frio com baixo débito e má perfusão periférica. Como o ecocardiograma mostra débito aumentado e boa função ventricular, aumentar inotropismo não resolve a vasodilatação sistêmica e pode agravar taquicardia e consumo de oxigênio.

Resposta: Alternativa C