Dica do autor: Em pacientes idosos com citopenias trilineares, o pulo do gato é correlacionar o hemograma com o mielograma: anemia macrocítica associada a neutropenia e trombocitopenia, medula hipercelular com displasia em mais de uma série e porcentagem de blastos abaixo de 20% aponta fortemente para síndrome mielodisplásica (SMD). A SMD é uma doença da hematopoese ineficaz: as células progenitoras estão presentes (daí a medula frequentemente hipercelular), mas apresentam displasia e morte celular intramedular, causando citopenias periféricas e sinais de hemólise indireta ou aumento de LDH. Blastos entre 5% e 9% na medula caracterizam subtipos de SMD com excesso de blastos (fenótipo de risco intermediário), enquanto valores ≥20% definem leucemia aguda. Já a aplasia de medula leva a medula hipocelular e ausência de retraço celular; deficiências nutricionais ou infecções podem causar pancitopenia, mas quando B12/folato e sorologias estão normais e há displasia documentada, SMD sobe para o topo da lista. Citogenética normal não afasta SMD — muitos casos têm cariótipo normal; o diagnóstico é clínico-patológico.

Alternativa A: INCORRETA. Leucemia aguda exige ≥20% de blastos na medula (ou outros critérios citogenéticos específicos). Neste caso há apenas 5% de blastos, o que é incompatível com LMA. Clinicamente, leucemia aguda costuma apresentar quadro mais agudo, com febre, infiltração extramedular e leucemias agudas mieloides costumam ter maior proporção de blásticos periféricos e sinais de falência medular rapidamente progressiva.

Alternativa B: INCORRETA. Aplasia medular cursa com medula hipocelular, retraída, com escassez de elementos hematopoéticos; aqui a medula está hipercelular para a idade, com displasia nas séries eritroide e granulocítica. Além disso, a presença de displasia e de blastos (mesmo em baixo percentual) favorece SMD, não aplasia.

Alternativa C: INCORRETA. “Pancitopenia a esclarecer” é uma descrição vaga. Diante do conjunto — macrocitose, medula hipercelular com displasia, 5% de blastos, LDH elevado e investigações de B12/folato e sorologias normais — já se tem diagnóstico provável: síndrome mielodisplásica. Ou seja, não é apenas um caso sem diagnóstico: os achados são suficientemente sugestivos de SMD.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome mielodisplásica é a explicação que casa com idade, quadro subagudo de citopenias, anemia macrocítica, infecções por neutropenia, plaquetopenia com sangramentos, medula hipercelular com displasia multi‑linhagem e 5% de blastos (compatível com SMD com excesso de blastos, tipo de risco intermediário). Cariótipo normal não afasta o diagnóstico. O aumento da LDH vem da efetividade reduzida da hematopoese e maior turnover celular.

Resposta: Alternativa D