Dica do autor: Na prática, o pulo do gato para diferenciar hemorragias intracranianas em tomografia é desenho e localização. O hematoma subdural agudo costuma aparecer como coleção hiper densa, em forma de crescente (em “lua crescente”), envolvendo a convexidade hemisférica, porque o sangue se espalha entre dura-máter e aracnoide e pode atravessar as suturas cranianas, embora seja limitado pelo septo falciforme e tentório — por isso pode causar desalinhamento do eixo cerebral (desvio de linha média). É típico em idosos ou em pacientes anticoagulados, pois o espaço subdural e as veias ponte ficam mais susceptíveis ao estiramento e ruptura mesmo com queda de baixa energia. Clinicamente pode haver perda de consciência, déficit focal, cefaleia e crises epiléticas por irritação cortical. Em contraste, o hematoma epidural/extradural forma uma coleção lentiforme (biconvexa) localizada, geralmente associada a fratura e lesão da artéria meníngea; já a hemorragia subaracnoide preenche sulcos e cisternas (hiperdensidade em sulcos) e costuma cursar com cefaleia intensa. No atendimento agudo, o importante é reconhecer o padrão imagiológico, avaliar sinais de hipertensão intracraniana e indicar neurocirurgia com reversão do anticoagulante (quando indicada) e medidas de suporte (via aérea, controle hemodinâmico, osmoterapia e monitorização neurológica).

Alternativa A: INCORRETA. O hematoma epidural tem aspecto classicamente lentiforme (biconvexo) na tomografia, limitado pelas linhas de sutura craniana, por ser tipicamente arterial (artéria meníngea) e ficar entre o periósteo e a dura. Costuma associar-se a fratura do osso temporal e a quadro com possível período lúcido. A imagem descrita/mostrada não tem esse formato; por isso não se enquadra.

Alternativa B: CORRETA. O achado compatível é hematoma subdural agudo: coleção em configuração em crescente ao longo da convexidade, hiperdensa no estágio agudo, que pode atravessar suturas e provocar efeito de massa e convulsões. O paciente idoso, com uso de rivaroxabana e história de queda, é o cenário clássico. Assim, essa é a hipótese principal e a conduta imediata é encaminhar para avaliação neurocirúrgica, controlar pressão intracraniana e avaliar reversão do anticoagulante.

Alternativa C: INCORRETA. Hematoma extradural é sinônimo de epidural; portanto, as considerações do item A valem aqui. A aparência lentiforme e a associação com fratura/lesão arterial diferenciam-no do padrão em crescente do subdural apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorragia subaracnoide na tomografia aparece como hiperdensidade nos sulcos e cisternas (padrão em “manchas” nas fissuras sulcais e base do cérebro), não formando uma coleção em crescente sobre a convexidade. Clinicamente pode cursar com cefaleia súbita e rigidez de nuca; no trauma, existe, mas o padrão imagiológico é diferente do mostrado.

Resposta: Alternativa B