Dica do autor: Quando falamos de colocação de tela na cirurgia de hérnia incisional, o termo-chave é sempre a posição da prótese em relação à aponeurose, ao músculo reto e à cavidade peritoneal. Existem quatro topografias clássicas: onlay (pré-aponeurótica, sobre a fáscia anterior do reto), sublay (retromuscular ou retromusculoaponeurótica, entre o reto e a aponeurose posterior/folhas da bainha), underlay (intraperitoneal, com a tela voltada para as vísceras) e inlay (técnica de ponte, quando a tela é suturada nas bordas da defeito, sem sobreposição). O pulo do gato é bater o olho na imagem: se a tela está sobre a aponeurose anterior e acima do músculo, é onlay. Cada posição tem vantagens e riscos — onlay é tecnicamente simples, mas maior risco de seroma e infecção; sublay tem melhor distribuição de tensões e menor recidiva; underlay exige telas especiais para contato intra-abdominal; inlay é a menos favorável para recidiva. Portanto, na prova, identifique a relação anatômica e lembre-se: “pré-aponeurótica = onlay”.

Alternativa A: CORRETA. Onlay corresponde à colocação da tela sobre a aponeurose anterior, imediatamente acima da bainha do reto, ou seja, pré-aponeurótica. É a técnica descrita no enunciado e ilustrada: tela posicionada superficialmente, sobre a fáscia, e fixada ali. É mais simples de executar e costuma ser usada quando há acesso fácil ao plano anterior, mas tem maior tendência a formação de seroma e risco aumentado de infecção de ferida, por ficar próxima do tecido subcutâneo.

Alternativa B: INCORRETA. Sublay refere-se ao posicionamento retromuscular/retromusculoaponeurótico (técnica de Rives–Stoppa), ou seja, a tela é colocada entre o músculo reto e a aponeurose posterior/folha posterior da bainha, ou em espaço pré-peritoneal. Esse posicionamento dá ótima distribuição das forças, menor taxa de recidiva e geralmente menos complicações de seroma em comparação ao onlay. Na imagem/descrição não é esse plano — a tela não está abaixo do reto nem em plano retromuscular.

Alternativa C: INCORRETA. Underlay costuma designar a tela posicionada no interior da cavidade peritoneal, em contato com as vísceras (intraperitoneal onlay mesh – IPOM). Para essa técnica é preciso usar telas com revestimento antiaderente ou material apropriado para evitar complicações viscerais. O enunciado fala em tela pré-aponeurótica, o que afasta totalmente a definição de underlay.

Alternativa D: INCORRETA. Inlay é a técnica em que a tela é usada como ponte, suturada diretamente às bordas do defeito, sem sobreposição adequada. É a pior opção em termos de resistência e tem maior probabilidade de recidiva. Não corresponde à descrição de tela pré-aponeurótica sobre a fáscia — inlay não descreve um plano anatômico como onlay/sublay/underlay, mas sim a estratégia de fechamento.

Resposta: Alternativa A