Paciente masculino, 60anos, obeso, com icterícia em piora progressiva iniciada há 1 semana associada a prurido, colúria e acolia. Ao exame, palpado massa móvel e indolor em hipocôndrio direito. Ultrassonografia mostra meteorismo e vesicula biliar distendida, sem evidência de colelitiase. Dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Exames séricos evidenciaram elevação discreta de transaminases e elevação de bilirrubina total às custas de fração direta e elevação de marcadores de enzimas canaliculares. Marque a incorreta
Nível de dificuldade: difícil.
Dica do professor: a icterícia associada a colúria e acolia é chamada de colestática, que em um paciente já idoso e do sexo masculino, com presença de massa palpável e indolor em hipocôndrio direito (sinal característico, é a vesícula sobredistendida, a chamada vesícula de Courvoisier-Terrier), nos faz pensar na possibilidade um tumor de cabeça pâncreas, ideia reforçada com o achado de elevação de bilirrubina total às custas de fração direta e elevação dos marcadores de enzimas canaliculares. O principal exame para se fechar o diagnóstico é a tomografia de abdome com contraste, e seu tratamento é curativo, realizado por gastroduodenopancreatectomia, que possui uma alta mortalidade.
Fique atento ao fato da questão pedir a alternativa incorreta!
Alternativa A: INCORRETA. A dor refratária a opioides só pode ser considerada caso tenha se tentado pelo menos quatro tipos de opioides, e se ela persistir, mesmo com associação de outras classes de medicação, como antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivos, pode-se tentar o uso de bloqueio do nervo. Não deve-se partir a princípio para algo mais invasivo como uma neurólise.
Alternativa B: CORRETA. Não observando massa em cabeça de pâncreas, devemos pensar na possibilidade de algum outro tumor periampular, como de colédoco distal, papila e duodeno, que serão melhor analisados em exames endoscópicos e colangiorressonância.
Alternativa C: CORRETA. Nódulos hepáticos com características de implantes secundários demonstram doença incurável, não devendo submeter o paciente à cirugia, apenas paliá-lo.
Alternativa D: CORRETA. O paciente deve estar em boas condições para que consiga suportar uma cirurgia tão mórbida.
Resposta correta, letra A.