Dica do autor: O quadro descrito é de estenose pilórica secundária a doença ulcerosa crônica: há obstrução mecânica do esvaziamento gástrico por fibrose cicatricial no antro/duodeno. Nesses casos a conduta cirúrgica busca duas coisas: 1) controlar a secreção ácida para evitar recidiva/úlceração no estômago remanescente; 2) restabelecer o trânsito alimentar contornando a área estenosada. A combinação mais equilibrada entre efetividade e menor morbidade para estenose cicatricial sem suspeita de neoplasia é a vagotomia que diminui a produção ácida (preferencialmente uma vagotomia que preserve o máximo da motilidade e funções viscerais) associada a uma gastrojejunostomia de derivação (Jaboulay). A gastrojejunostomia permite desobstrução sem ressecar tecido e a vagotomia proximal reduz risco de desenvolvimento de ulceração no estômago e na anastomose. Em contraste, procedimentos mais extensos (antrectomia ou gastrectomia total) são reservados para situações bem específicas (úlcer refratário, estenose extensa ou suspeita de malignidade) ou pacientes com boa condição clínica para suportar ressecção.

Alternativa A: INCORRETA. Vagotomia troncular e gastroenteroanastomose foram clássicas no passado, mas a vagotomia troncular implica secção total dos troncos vagais, com maiores efeitos adversos (disfunção motora gástrica, diarreia, alteração da função biliar). Hoje, quando se faz derivação gástrica, costuma-se preferir técnicas que preservem funções vagais mais distais. Além disso, a denominação genérica “gastroenteroanastomose” sem especificar técnica (Jaboulay ou outra) não destaca a combinação ideal de preservação funcional e controle ácido que a vagotomia gástrica proximal + Jaboulay oferece.

Alternativa B: INCORRETA. Vagotomia superseletiva (ou altamente seletiva) visa denervar as células parietais preservando a inervação do antro e do piloro, reduzindo a secreção ácida com mínima alteração da motilidade. Sozinha, porém, ela não resolve uma obstrução mecânica já estabelecida por fibrose cicatricial: a estenose física precisa ser contornada ou ressecada. Portanto, a superseletiva isolada é insuficiente aqui.

Alternativa C: CORRETA. Vagotomia gástrica proximal associada a Jaboulay (gastrojejunostomia de derivação) é a opção indicada para estenose pilórica cicatricial sem suspeita de malignidade. O pulo do gato é que a vagotomia proximal reduz a secreção ácida, minimizando recidiva e risco de úlcera na boca de anastomose, enquanto a gastrojejunostomia estabelece trânsito sem necessidade de ressecar o antro. A técnica tem boa eficácia, menor morbidade do que ressecções maiores e é adequada em pacientes com estenose fibrótica crônica.

Alternativa D: INCORRETA. Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução em Y de Roux é uma cirurgia definitiva que remove o segmento pilórico e a mucosa antral secretriz — é válida em determinados casos (úlcera refratária, localização antral ativa, ou quando se quer ressecar tecido doente). Contudo, é procedimento mais extenso, com maior morbidade e geralmente desnecessário para estenose cicatricial simples quando se pode fazer derivação associada a uma vagotomia menos agressiva. Reservada para situações selecionadas.

Alternativa E: INCORRETA. Gastrectomia total com anastomose esofagocólica é exagerada para uma estenose péptica benigna. Esse tipo de ressecção é reservado para doença neoplásica extensa ou situações muito especiais; tem alta morbidade e impacto funcional grande, portanto não é indicado aqui.

Resposta: Alternativa C