Dica do autor: Em um paciente etilista crônico que chega com hematêmese volumosa, o pulo do gato é sempre pensar em complicações da cirrose e hipertensão portal. A ruptura de varizes esofágicas costuma provocar sangramento agudo e volumoso, muitas vezes com instabilidade hemodinâmica. Clinicamente, espere hematêmese maciça, história de doença hepática crônica (icterícia, ascite, esplenomegalia, estigmas hepáticos) e sinais laboratoriais de disfunção hepática. No manejo imediato, foque na ressuscitação (via aérea, volemia), antibiótico profilático e terapia vasoativa para reduzir o fluxo portal (ex.: análogos da somatostatina ou terlipressina), seguido de endoscopia terapêutica (ligadura elástica é a primeira escolha). Se o sangramento for refratário, considerar tamponamento temporário e portas de desvio como TIPS. Em termos diagnósticos, outras causas de hematêmese podem provocar sangramentos importantes (ex.: lesão de Dieulafoy), mas a associação com etilismo crônico e sinais de hipertensão portal torna as varizes a causa mais provável — bate o olho e sabe onde mirar.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia gástrica pode provocar hematêmese, sobretudo nos casos ulcerados ou quando há invasão de vasos, mas costuma causar sangramentos mais subagudos, recorrentes ou com quadro de piora progressiva — e frequentemente há história de perda de peso, anorexia e sinais sistêmicos. Além disso, tumores gástricos não têm relação direta com etilismo crônico e hipertensão portal; portanto, diante de hematêmese volumosa em etilista, neoplasia é menos provável como primeira hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Varizes esofagianas secundárias à hipertensão portal pela cirrose são a causa mais provável de hematêmese volumosa em etilistas crônicos. A ruptura de varizes gera sangramento arterial-venoso de grande fluxo, com vômito de sangue em grande quantidade, risco de choque hipovolêmico e alta mortalidade se não tratada rapidamente. O diagnóstico e o tratamento endoscópico precoces, somados à terapia vasoativa e antibiótica profilática, são a base do manejo. Então, essa alternativa é a resposta certa.

Alternativa C: INCORRETA. Angiodisplasia (lesões vasculares da mucosa, como telangiectasias) costuma causar sangramento de menor intensidade, muitas vezes crônico e intermitente, levando a anemia progressiva mais do que a hematêmese maciça. É mais frequente em idosos e em locais como cólon; quando acomete estômago pode sangrar, mas, no contexto de etilista com hematêmese volumosa, não é a hipótese mais compatível.

Alternativa D: INCORRETA. A lesão de Dieulafoy é uma artéria submucosa dilatada que pode causar sangramentos profusos e potencialmente fatais, tipicamente no terço proximal do estômago. Trata-se de diagnóstico diferencial importante em hematêmese maciça sem doença hepática, mas não tem associação direta com etilismo crônico ou hipertensão portal. Portanto, embora possa provocar quadro semelhante, no contexto descrito a probabilidade é menor que a das varizes esofágicas.

Resposta: Alternativa B