Dica do autor: No choque pós-parto imediato, o primeiro passo é saber se a útero está contraído ou flácido. O pulo do gato é justamente esse exame físico rápido: útero flácido sugere atonia uterina (a causa mais comum), enquanto útero firme com sangramento abundante aponta para lesões do trajeto genital (lacerações) ou causas vasculares locais. Lacerações costumam sangrar em jato de sangue vermelho vivo e persistente, apesar de massagem uterina ou administração de uterotônicos. A avaliação deve incluir palpação bimanual para confirmar tônus uterino, inspeção cuidadosa do colo, vagina e períneo — às vezes com espéculo — e esvaziamento da bexiga (que pode manter o útero alto). O manejo inicial segue o ABC, reposição volêmica conforme necessidade e medidas específicas: se atonia, massagem bimanual e uterotônicos; se laceração, sutura e hemostasia local; se retenção placentária, retirada manual ou procedimento operatório. Bater o olho e saber diferenciar essas causas evita perda de tempo e transfusões desnecessárias.

Alternativa A: INCORRETA. Hipotonia uterina (atonia) é a principal causa de hemorragia pós-parto, mas o quadro clássico é de útero grande, flácido, mal contraído e frequentemente doloroso à palpação por distensão. O sangramento costuma ser volumoso e de sangue mais escuro por acúmulo no leito uterino. No caso apresentado a matriz está firmemente contraída e indolor — isso descarrega a hipótese de atonia.

Alternativa B: CORRETA. Laceração de trajeto é o diagnóstico que casa com útero bem contraído e sangramento vaginal aumentado e persistente. São lacerações cervicais, vaginais ou perineais que sangram em jato de sangue vermelho vivo, sem resposta a massagem uterina ou apenas com uterotônicos. A identificação exige inspeção do canal vaginal e colo, às vezes com espéculo e pinça de hemostasia, e o tratamento é a hemostasia cirúrgica (sutura elétrica/absorbível) com analgesia/anestesia adequada. É o diagnóstico que explica melhor o cenário descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Endometrite costuma se manifestar algumas horas ou dias após o parto, com febre, dor uterina, loquiação fétida e subinvolução; não é causa típica de sangramento profuso imediatista logo após o parto quando o útero está firme. Portanto, o quadro agudo descrito não é compatível com endometrite.

Alternativa D: INCORRETA. Retenção de restos placentários pode causar hemorragia pós-parto, mas geralmente o útero está aumentado, macio ou subinvoluído, e o sangramento pode ser intermitente ou prolongado. No imediato, quando a placenta foi aparentemente completa, a retenção costuma apresentar-se com sinais diferentes dos de uma laceração, e a confirmação é clínica/por USG. No cenário com útero firmemente contraído e sangramento ativo, laceração é mais provável.

Resposta: Alternativa B