Dica do autor: O pneumoperitônio por úlcera perfurada é uma emergência cirúrgica — tratar clinicamente como peritonite por conteúdo gastrointestinal livre. O pulo do gato é entender que idade avançada não é, por si só, indicação para evitar cirurgia quando há perfuração livre: o risco de sepse e de evolução para choque é imediato e aumenta a mortalidade se a reparação for retardada. Na prática, o manejo inicial inclui suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro contra flora enteral, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e drenagem do conteúdo abdominal. A conduta operatória de escolha para perfurações pepticas é a sutura da perfuração com reforço (rafia) — geralmente com um pedículo de omento (Graham patch) — associada à lavagem abdominal. Em úlceras gástricas há preocupação maior com neoplasia: por isso deve-se obter biópsia do leito ulcerado no ato operatório sempre que possível, deixando a correção definitiva para depois, caso haja suspeita de malignidade e o paciente suporte uma cirurgia mais extensa. Laparoscopia pode ser alternativa em centros experientes e em pacientes hemodinamicamente estáveis; caso contrário, laparotomia exploradora é a via segura.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar apenas com inibidor de bomba de prótons em altas doses é insuficiente para pneumoperitônio por perfuração livre. Essa abordagem só poderia ser cogitada em perfurações seladas ou quando a perfuração é mínima e o paciente está estável sem sinais de peritonite — e mesmo assim com critérios rigorosos. No contexto de peritonite e ar livre na cavidade, a conduta conservadora aumenta mortalidade por atraso no controle da fonte.

Alternativa B: INCORRETA. Descompressão gástrica com sonda é parte do manejo inicial, e usar antiácidos/H2‑bloqueadores pode aliviar secreção ácida, mas deixar apenas em sifonagem e ranitidina não trata a perfuração livre. Ranitidina é inferior aos inibidores de bomba de prótons e, novamente, não controla a contaminação peritoneal nem corrige a fonte — ou seja, não é terapia definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia total como conduta padrão para perfuração presumidamente neoplásica é exagerada no contexto agudo e tem morbimortalidade muito alta, sobretudo em paciente de 80 anos. Se houver forte suspeita de neoplasia numa úlcera gástrica, o procedimento adequado em urgência é a sutura/rafia + biópsia e controle da sepse; a gastrectomia radical deve ser ponderada posteriormente quando o paciente estiver estabilizado e após confirmação histológica e planejamento cirúrgico por equipe experiente.

Alternativa D: CORRETA. A melhor conduta imediata é a exploração cirúrgica e a sutura da perfuração com reforço (rafia, frequentemente com omento — Graham patch), associada à biópsia da borda da úlcera se for gástrica. Isso controla a fonte de contaminação, permite lavagem abdominal e coleta de material para diagnóstico histológico quando necessário. É a opção que equilibra controle imediato da peritonite e avaliação de possível malignidade.

Alternativa E: INCORRETA. Fazer uma ostomia no local da perfuração (por exemplo, gastrostomia/enterostomia de derivação) não é conduta padrão para perfuração aguda de úlcera péptica. Ostomias podem ser usadas em contextos específicos (por exemplo, como medida de proteção em cirurgias de alça intestinal), mas não substituem a sutura direta e o fechamento do defeito em perfurações pepticas; além disso, acrescentam morbidade sem resolver a contaminação inicial.

Resposta: Alternativa D