Dica do autor: O quadro descrito — icterícia, colúria, prurido, febre e dor em hipocôndrio direito — é clássico para colangite aguda: infecção sobre obstáculo da via biliar. O pulo do gato aqui é reconhecer que a obstrução não está no colédoco por cálculo migrado, e sim por compressão extrínseca causada por um cálculo impactado no infundíbulo/cístico: isso é a síndrome de Mirizzi. Na Mirizzi tipo I há compressão extrínseca do colédoco/comum hepático sem fístula colecistobiliar franca. Na prática, quando o paciente apresenta sinais sistêmicos (febre, alterações laboratoriais/inflamatórias) e imagem com dilatação intra-hepática, a prioridade é estabilizar — internação, jejum, hidratação, suporte analgésico e antibioticoterapia empírica de amplo espectro contra gram-negativos e anaeróbios — e só então proceder à descompressão da via biliar. A CPRE (ERCP) é a melhor via para descomprimir, retirar cálculos distais ou colocar prótese/stent quando a anatomia permitir; quando ERCP não for factível, admite-se drenagem percutânea. Após resolução da fase aguda e definição da anatomia (muitas vezes com colangiografia endoscópica), realiza-se colecistectomia, preferencialmente videolaparoscópica, com atenção redobrada à técnica pela proximidade do ducto hepático comum na Mirizzi.

Alternativa A: CORRETA. Resume exatamente o raciocínio clínico e terapêutico adequado: quadro de colangite aguda provocado por síndrome de Mirizzi tipo I (cálculo impactado no infundíbulo comprimindo a via), manejo inicial com internação, jejum, hidratação e antibioticoterapia, e descompressão endoscópica (CPRE) após estabilização clínica. A CPRE permite diagnóstico, possível extração de cálculos ou colocação de stent, facilitando a estabilização para a colecistectomia videolaparoscópica eletiva/semieletiva — que é o tratamento definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. A sugestão de neoplasia do hilo com invasão não se sustenta frente ao achado de cálculo impactado no infundíbulo na ultrassonografia e história prévia de colelitíase. Além disso, drenagem transparieto-hepática imediata (Drenagem percutânea) não é primeira linha quando a via endoscópica (CPRE) está disponível; a abordagem inicial deve focar estabilização clínica e CPRE para descompressão. A biópsia/estadiamento e cirurgia de grande porte só entrariam em cena se houvesse forte suspeita de tumor após investigação adicional, não como conduta imediata em um paciente com sinais claros de obstrução por cálculo.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar como colecistite aguda isolada subestima a presença de icterícia e dilatação de vias intra-hepáticas, que indicam obstrução das vias biliares e risco de colangite. A colecistite é inflamação da vesícula; a colangite é infecção da árvore biliar, exigindo descompressão quando há obstrução. Além disso, a frase “colangiografia por videolaparoscopia” não substitui a necessidade de descompressão endoscópica quando indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Aqui o diagnóstico sugerido é colecistite com vesícula hidrópica e indicação direta de colecistectomia videolaparoscópica. Novamente, ignora-se a obstrução extra-hepática e o quadro de colangite. Realizar colecistectomia primária sem descompressão prévia em paciente com colangite pode ser arriscado; na Mirizzi, a anatomia também é mais difícil e a colecistectomia deve ser planejada após controle da infecção e clareamento/descompressão das vias biliares.

Alternativa E: INCORRETA. Embora proponha CPRE para descompressão, diz que isso deve ser feito “de imediato” sem a etapa inicial de estabilização — e conclui que a colecistectomia deve ser feita sem colangiografia. A prioridade é sempre estabilizar (hidratação, antibiótico, suporte) antes de procedimentos invasivos, salvo em extremos de gravidade onde a descompressão imediata é vital; mesmo quando a CPRE é realizada, a estratégia cirúrgica deve considerar avaliação da via biliar (colangiografia ou mapeamento endoscópico) devido ao risco de lesão em Mirizzi e para planejamento da colecistectomia.

Resposta: Alternativa A