Dica do autor: Quando aparece saída de conteúdo bilioso por dreno no pós‑operatório de cirurgia de perfuração duodenal, estamos diante de uma fístula ou de uma saída enteral significativa. O que manda no manejo imediato são três pilares: controle de fonte e de infecção (drenagem adequada, avaliação de coleção/sepse), reposição hidroeletrolítica e suporte nutricional. Classicamente chamamos de fístula de alto débito a perda > 500 mL/dia — aí o risco de desidratação, hipernatremia, hipocalemia, desnutrição e dificuldades na cicatrização aumenta bastante. Nesses casos, a nutrição parenteral total é a estratégia inicial mais segura porque evita estimular trânsito e secreções intestinais, reduz o débito fistuloso e garante aporte calórico e proteico enquanto se corrige perdas e controla sepse. A reoperação imediata só é indicada em situações de instabilidade hemodinâmica, peritonite não drenável, isquemia ou quando a fonte não está sendo controlada por drenagem; operações complexas (ressutura/técnicas definitivas) no período agudo têm alta taxa de falha e morbidade, por isso o pulo do gato é estabilizar, nutrir e adiar cirurgia reparadora para quando o campo estiver limpo e o paciente nutrido (normalmente semanas a meses).

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar nutrição enteral exclusiva em presença de débito digestivo bilioso de ~950 mL/dia tende a aumentar o débito da fístula, agravar perdas hidroeletrolíticas e risco de broncoaspiração em pacientes com secreção alta. Enteral é preferível quando a fístula é de baixo débito ou quando a alimentação pode ser direcionada distalmente ao defeito (por tubo de alimentação pós‑píloro), o que não foi demonstrado aqui. No cenário apresentado, enteral exclusiva é uma escolha equivocada no início.

Alternativa B: INCORRETA. Reoperar de urgência para gastrectomia subtotal à Billroth II com exclusão do duodeno é uma manobra radical e desproporcional no contexto agudo. Procedimentos tão extensos em fase inflamatória aguda têm alta morbimortalidade e não são a conduta de primeira linha se o paciente está estável e a drenagem externa é eficaz. Além disso, a indicação de ressecção gástrica definitiva é excepcionalmente rara como primeira intervenção após falha de sutura; o momento certo para cirurgia corretiva costuma ser tardio, quando o campo está limpo e o paciente otimizado.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar terapia nutricional do tipo parenteral exclusiva é a conduta apropriada: a perda média de ~950 mL/dia caracteriza fístula/saída de alto débito, exigindo reposição calórica/proteica agressiva e, ao mesmo tempo, minimizar estímulos enterais que aumentem secreção e trânsito. Tem que vir acompanhada de correção hidroeletrolítica, controle de perdas (somas, coletores), bloqueio ácido/antissecretório, antibiótico se houver infecção, e avaliação por imagem para descartar coleções que precisem de drenagem. Somatostatina/octreotida podem ser considerados para reduzir débito em alguns casos. O objetivo é estabilizar e nutrir para uma possível reparação tardia se necessária.

Alternativa D: INCORRETA. Reoperar de urgência só para ressutura da perfuração duodenal não é a abordagem padrão se o paciente não apresenta sepse abdominal mal controlada ou instabilidade. Ressuturas em tecido inflamatório recente costumam falhar; por isso se prefere manejo conservador com drenagem adequada, suporte clínico e nutrimento parenteral. A reintervenção cirúrgica fica reservada para falência do tratamento conservador, necrose/isquemia ou controle inadequado da fonte infecciosa.

Resposta: Alternativa C