Dica do autor: A perfuração esofágica, especialmente a espontânea após vômitos intensos (conhecida como síndrome de Boerhaave), é uma emergência que exige diagnóstico rápido e intervenção imediata. 

O quadro clínico costuma incluir dor torácica intensa após episódio de vômito, associada a dispneia, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e sinais de extravasamento de contraste no esôfago torácico, como evidenciado na TC descrita. O manejo depende do tempo de evolução e do estado clínico do paciente.

Em perfurações recentes (geralmente até 24 horas), o tratamento de escolha é a cirurgia com reparo primário da lesão e drenagem mediastinal/pleural, pois oferece melhor prognóstico. A demora no diagnóstico aumenta drasticamente a mortalidade. A conduta conservadora só é indicada em casos muito específicos e bem selecionados, o que não é o caso aqui.

Alternativa A: INCORRETA. A simples passagem de sonda e observação é uma abordagem conservadora, geralmente reservada para perfurações pequenas, contidas, sem sinais sistêmicos ou mediastinais, o que não condiz com o achado de pneumomediastino e extravasamento de contraste.

Alternativa B: INCORRETA. A ressecção esofágica e interposição gástrica é um procedimento muito agressivo, reservado para casos extensos, neoplásicos ou com necrose esofágica. Não é a primeira escolha em uma perfuração aguda em paciente previamente saudável.

Alternativa C: INCORRETA. A esofagostomia com jejunostomia é uma abordagem paliativa usada em pacientes instáveis, com mediastinite avançada ou necrose, o que não é descrito neste caso, onde ainda há tempo hábil para correção primária.

Alternativa D: CORRETA. Diante de uma perfuração esofágica recente (<24h), com extravasamento de contraste e sinais de comprometimento mediastinal, a cirurgia com drenagem e reparo primário da lesão é a conduta padrão-ouro, com menor morbidade e mortalidade, sobretudo em pacientes jovens e estáveis.

Resposta: Alternativa D