Dica do autor: Questão sobre paciente jovem, masculino, com quadro de insuficiência renal aguda associado a hematúria (provável glomerulonefrite, apesar do paciente não apresentar edema ou HAS) apresentando manifestações pulmonares – hemoptise e estertores a ausculta (provavelmente um quadro de hemorragia alveolar). Estamos diante de uma síndrome pulmão-rim. Além disso, temos uma gasometria apresentando uma acidose metabólica não compensada (pH<7,35; HCO3<22mEq/L; PCO2 esperado=20,4-24,4).

Vamos às afirmativas:
Afirmativa I: INCORRETA. Goodpasture é a GNRP associada a hemorragia pulmonar e, portanto, cursa com síndrome pulmão-rim, porém apenas 40% dos pacientes apresentarão ANCA positivo. O marcador diagnóstico é através do anti-MBG no soro (positiva em >90% dos casos). Agora o padrão-ouro mesmo é a biópsia renal em que visualizaremos o padrão linear na imunofluorescência e a presença de crescentes em mais de 50% dos glomérulos.

Afirmativa II: INCORRETA. Vamos relembrar os critérios de diálise de urgência! Nós temos hipervolemia refratária, hipercalemia refratária, acidose metabólica refratária, encefalopatia/pericardite urêmica e disfunção plaquetária associado a sangramento grave (decorrentes da uremia). Portanto o paciente apresenta indicação de diálise de urgência devido o quadro de uremia com encefalopatia e sangramento, e apresenta estabilidade hemodinâmica para realização da mesma. Sem mencionar que nos casos de GNRP o tratamento deve ser imediato para evitar perda da função renal permanente e necessidade de transplante renal.

Afirmativa III: CORRETA. Como discutimos antes, o paciente apresenta uma acidose metabólica descompensada. Agora vamos entender o que é ânion-gap: O plasma sanguíneo possui eletrólitos com cargas negativas e positivas que vão se anular. De um lado temos os cátions (onde o principal é o Na+) e do outro temos os ânions (Cl-, HCO3-, e ânions não medidos). Portanto temos que: Na = Cl + HCO3 + ânions não medidos. Os ânions não medidos são o que chamamos de ânion-gap. Portanto temos: ânion-gap=Na-Cl-HCO3 . Ao realizarmos a conta teríamos que ânion-gap=27 (VR 8-12mEq/L), portanto aumentado. E a afirmativa ainda cita que esse ânion-gap estaria subestimado devido a hipoalbuminemia, o que está correto visto que dentre os ânions não medidos, a albumina é o principal deles. Podemos dizer que uma redução em 1g de albumina em relação ao seu valor normal de 4,5 g/dL gera um aumento de 2,5 mEq/L no ânion-gap. Logo, o AG corrigido desse paciente seria 27+6,75 = 33,75 mEq/L. Portanto, o AG realmente está bem subestimado caso não haja correção devido a hipoalbuminemia.

Afirmativa IV: CORRETA. No caso da paciente devemos lembrar que Goodpasture faz parte do grupo das Glomerulonefrites Rapidamente Progressivas (GNRP) e dentro delas temos a GNRP Pauci-imune com ANCA positivo. Clinicamente, elas não apresentam nenhuma diferença com relação as GNRP. Com relação a epidemiologia são responsáveis por praticamente metade dos casos de GNRP. Dentre os exemplos da afirmativa temos a Granulomatose com Poliangeite (Wegener – C ANCA positivo) e Poliangeite microscopica (P-ANCA positivo), ambas podem causar síndrome-pulmão rim. Vale lembrar outras causas da síndrome como LES e Leptospirose, importantes no nosso meio.

Conclusão: Somente as afirmativas III e IV são corretas.

Resposta: Alternativa C.