Dica do autor: A meningoencefalite por Cryptococcus neoformans em pacientes imunossuprimidos costuma ter curso subagudo a crônico e tem algumas particularidades que são o pulo do gato no diagnóstico: a resposta inflamatória é frequentemente fraca, então os sinais clássicos de irritação meníngea podem estar atenuados ou até ausentes; por outro lado, a lesão do sistema nervoso central resulta tanto da invasão direta quanto da obstrução do fluxo do líquido cefalorraquidiano e do aumento da pressão intracraniana — daí a frequência de cefaleia intensa e hipertensão intracraniana. O fungo tende a alojar-se na base do crânio, gerando exsudato basilar que pode comprimir pares cranianos (especialmente o VI), o que explica a ocorrência de paralisias cranianas, muitas vezes bilaterais. Papiledema e pressão de abertura alta no LCR são achados comuns, e a febre, quando presente, costuma ser discreta. Em resumo: fique ligado para cefaleia progressiva, alterações do nível de consciência, sinais focais e pressão de abertura elevada no LCR, mesmo que a rigidez de nuca e a febre não sejam proeminentes.

Alternativa A: INCORRETA. A rigidez de nuca na meningoencefalite por Cryptococcus Neoformans nem sempre é marcada; pelo contrário, em pacientes imunossuprimidos pode estar pouco expressa ou ausente. Por isso não dá para depender da rigidez de nuca para afastar a hipótese — o pulo do gato é suspeitar diante de cefaleia progressiva e sinais de hipertensão intracraniana mesmo sem rigidez exuberante.

Alternativa B: INCORRETA. Não é correto afirmar que o papiledema é muito raro: a hipertensão intracraniana é uma característica frequente da infecção e pode levar a papiledema e à elevação da pressão de abertura na punção lombar. Ou seja, papiledema é um achado esperado em um número relevante de casos, especialmente se a doença está mais avançada.

Alternativa C: CORRETA. As paralisias dos nervos cranianos na criptococose geralmente decorrem de exsudato basilar e/ou da pressão intracraniana elevada que comprimem pares na região da base. Na prática clínica isso costuma se traduzir em acometimento bilateral, por exemplo pares VI bilaterais são frequentemente vistos, de modo que a afirmação de acometimento tipicamente simétrico está correta dentro do contexto da doença.

Alternativa D: INCORRETA. Febre alta não é uma característica marcante da meningoencefalite por Cryptococcus em imunossuprimidos; a febre, quando existe, tende a ser de baixa intensidade ou ausente. A presença de febre alta sugere outra etiologia ou coinfecção.

Alternativa E: INCORRETA. É equivocado dizer que é incomum haver acometimento neurológico no diagnóstico: justamente sinais neurológicos (cefaleia, alteração do nível de consciência, déficits focais, náuseas/vômitos por hipertensão intracraniana) são a forma mais comum de apresentação e estão frequentemente presentes ao diagnóstico.

Resposta: Alternativa C