DICA DO AUTOR: Este idoso de 76 anos com ICFEr em uso de furosemida (diuretico de alca) apresenta vomitos e diarreia ha 18 horas, evoluindo com oliguria e creatinina de 2,1 mg/dL (basal 1,0).

Os marcadores laboratoriais mostram: FeNa 2,1% (aparentemente sugere NTA), FeUreia 27% e densidade urinaria 1.030 (sugestivos de pre-renal). A chave desta questao e o entendimento de que o FeNa e falsamente elevado em pacientes em uso de diureticos de alca: o furosemida bloqueia o cotransportador Na-K-2Cl na alca de Henle, forcando a excrecao de sodio independentemente do estado volemico. Por isso, mesmo na azotemia pre-renal, o FeNa pode ultrapassar 2%.

A FeUreia nao e afetada pelos diureticos e e o marcador mais fidedigno neste contexto: FeUreia abaixo de 35% indica reabsorcao tubular de ureia intacta, compativel com azotemia pre-renal.

O mecanismo fisiopatologico da pre-renal aqui e a depleção volumetrica aguda (vomitos e diarreia) em paciente cronico com ICFEr, a baixa perfusao renal ativa o SRAA com retencao de agua e ureia, mas a excrecao forcada de sodio pela furosemida mascara o FeNa. A conduta e reposicao cuidadosa de volume e suspensao temporaria dos diureticos e do sacubitril/valsartana.

Alternativa A: INCORRETA. Necrose tubular aguda com FeNa acima de 2%: a NTA cursaria com FeNa acima de 2% e FeUreia acima de 50%. Aqui a FeUreia e 27% (abaixo de 35%), o que favorece azotemia pre-renal. O uso de furosemida explica o FeNa falsamente elevado.

Alternativa B: CORRETA. Azotemia pre-renal com FeUreia abaixo de 35% e o diagnostico correto. Em pacientes em uso de diureticos de alca, a FeUreia (nao afetada por diureticos) e o melhor marcador para diferenciar azotemia pre-renal de NTA. FeUreia de 27% abaixo de 35% indica pre-renal, e clinica (vomitos, diarreia, oliguria) e compativel.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrucao pos-renal com FeNa elevada: a obstrucao pos-renal causaria uropatia obstrutiva com hidronefrose ao US. Nao ha dados clinicos sugestivos de obstrucao neste contexto de diarreia e depleção volémica.

Alternativa D: INCORRETA. Azotemia pre-renal com FeNa abaixo de 1%: seria o padrao em paciente SEM diuretico. Com furosemida, o FeNa e falsamente elevado mesmo na pre-renal. A alternativa B e mais precisa e correta ao usar a FeUreia como marcador.

RESPOSTA: Alternativa B