Dica do autor: Em uma idosa fragilizada, com sinais de infecção sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão) e icterícia por dilatação das vias biliares extra‑hepáticas, o princípio imediato é o controle da fonte e a descompressão biliar rápida e segura. O ideal habitualmente é desobstruir a via biliar por via endoscópica (CPRE) ou percutânea quando possível, mas ao encontrar uma massa em cabeça de pâncreas durante laparotomia exploradora, você muda o raciocínio: não é momento para cirurgia oncológica eletiva ou procedimentos prolongados. O pulo do gato é optar por uma solução de menor porte, que resolva a emergência (descompressão e controle da infecção) com o menor risco fisiológico possível, deixando a avaliação oncológica e o tratamento definitivo para depois da estabilização. A colecistostomia, percutânea ou aberta com colocação de sonda, é um recurso rápido, seguro e eficaz em pacientes de alto risco, permitindo drenagem biliar e melhora clínica com mínima agressão.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistectomia definitiva em um paciente cardíaco e hemodinamicamente instável, com quadro séptico e tumoração de cabeça de pâncreas, é uma atitude de maior agressividade e não garante resolução da obstrução distal. Além disso, operar por mais tempo em uma idosa severamente hipotensa aumenta muito o risco de complicações e mortalidade. Se a vesícula for apenas conduto para drenagem, retirar a vesícula pode ser tecnicamente difícil na inflamação aguda e prolongar a cirurgia — portanto, não é a melhor escolha naquele momento.

Alternativa B: INCORRETA. A duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) é uma cirurgia extensa, indicada para tratamento oncológico eletivo quando o paciente está otimizado. Em cenário emergencial com choque séptico, idade avançada e fragilidade, realizar Whipple tem taxa de mortalidade e morbidade inaceitáveis. É contraindicado como medida de emergência ou "solução imediata" ao encontrar tumor irresecável ou em paciente instável — primeiro estabiliza-se, investiga-se e só então discute‑se ressecção, se indicada.

Alternativa C: CORRETA. A colecistostomia é a conduta de escolha neste contexto. É um procedimento rápido, de menor agressão hemodinâmica, que promove drenagem da árvore biliar e controle da fonte séptica. Pode ser feita percutaneamente (preferível quando disponível) ou aberta/intraoperatória com colocação de cateter de drenagem na vesícula; funciona como medida temporária até estabilização e definição terapêutica oncológica. Em pacientes muito idosos e com comorbidades, é a melhor opção para reduzir mortalidade imediata.

Alternativa D: INCORRETA. A coledocostomia (incisão no colédoco com drenagem) poderia teoricamente descomprimir, mas explorar e tentar excisar uma tumoração retroperitoneal (no caso, cabeça de pâncreas) transforma o procedimento em enorme intervenção. A excisão desse tumor implica cirurgia maior e riscos similares aos da duodenopancreatectomia; além disso, tecido inflamado e distendido aumenta risco de lesão e fístula. Não é conduta indicada em paciente instável.

Alternativa E: INCORRETA. A derivação bilio‑digestiva (por exemplo, colecisto/colédoco‑jejunoanastomose) é eficaz para obstrução irresecável, mas é um procedimento demorado e tecnicamente mais complexo, com maior estresse cirúrgico. Em uma idosa séptica e hipotensa, essa estratégia aumenta risco imediato; prefira uma medida rápida de drenagem (colecistostomia) e deixe a derivação para caso seja necessária após estabilização.

Resposta: Alternativa C