Dica do autor: O quadro de dor perianal recorrente e dolorosa em paciente HIV+ tem de imediato que fazer pensar em herpes simples (HSV), que costuma se manifestar por lesões vesículo-erosivas muito dolorosas, com tendência a recidiva — especialmente em imunossuprimidos, em que as lesões podem ser maiores, mais profundas e de cicatrização mais lenta. O diagnóstico é clínico na maior parte das vezes, mas confirmações com PCR ou cultura viral ajudam quando há dúvida ou má resposta ao tratamento. O pulo do gato é lembrar que dor e úlceras recidivantes são a marca registrada do HSV; em HIV, a doença pode ser atípica e durar semanas, exigindo tratamento antiviral sistêmico (aciclovir oral ou, em casos graves, via venosa) e, por vezes, terapia supressiva para controle das recidivas.

Alternativa A: INCORRETA. Candida causa geralmente prurido, queimação e placas esbranquiçadas ou áreas eritematosas, mais típicas de candidíase cutâneo-mucosa. Em região perianal pode provocar eritema e fissuras por maceração, mas não costuma provocar úlceras vesículo-erosivas dolorosas e recidivantes como o HSV. Em imunossuprimidos a candidíase pode ser mais extensa, mas o padrão clínico é diferente — pense em placas brancas/removíveis e prurido/ardor, não em úlceras dolorosas recorrentes.

Alternativa B: CORRETA. Herpes-simplex é o agente mais comumente associado a episódios recorrentes de dor perianal e lesões vesículo-ulcerativas dolorosas em pacientes HIV+. A infecção por HSV tende a recidivar porque o vírus fica latente nos gânglios e reativa, e a imunossupressão facilita episódios mais frequentes, extensos e prolongados. Clínica típica, plus PCR/cultura/Tzanck quando necessário, e tratamento com antivirais (aciclovir/valaciclovir/famciclovir) confirmam a conduta correta.

Alternativa C: INCORRETA. Chlamydia trachomatis pode causar proctite, sobretudo as formas invasivas (L1–L3 = LGV) ou as demais serovares em receptores de sexo anal, resultando em dor, descarga e, às vezes, úlceras e linfadenopatia. No entanto, o padrão clássico de úlceras perianais recorrentes e extremamente dolorosas é mais típico de HSV. Além disso, a LGV costuma apresentar linfadenopatia inguinal dolorosa e evolução subaguda, diferente das recidivas vesículo-ulcerativas do herpes.

Alternativa D: INCORRETA. Neisseria gonorrhoeae pode causar proctite com dor e secreção purulenta em pessoas que fazem sexo anal, mas raramente provoca as lesões vesículo-ulcerativas recorrentes e extremamente dolorosas características do herpes. Gonorreia costuma apresentar secreção purulenta e inflamação, não o quadro vesicular recorrente e ulcerado típico do HSV.

Alternativa E: INCORRETA. Isospora belli (Cystoisospora belli) é um protozoário que provoca diarreia crônica e intensa em pacientes imunossuprimidos, especialmente em HIV com baixa contagem de CD4. Não está associado a lesões perianais vesículo‑ulcerativas dolorosas; seu espectro clínico é predominantemente entérico.

Resposta: Alternativa B