Dica do autor: O derrame pleural tuberculoso decorre basicamente de reação imunológica ao bacilo e de contiguidade de foco subpleural, levando a um exsudato com alto teor proteico e predomínio linfocitário. O pulo do gato é que, em pacientes imunossuprimidos (especialmente HIV), não precisa ter PPD positivo — o teste pode ser anérgico. Na prática clínica, a combinação mais sugestiva de tuberculose pleural é líquido exsudativo, riqueza em linfócitos, ADA elevada e, por vezes, glicose baixa quando há intensa atividade celular ou predomínio de células inflamatórias que consumem glicose. O diagnóstico definitivo vem da identificação do Mycobacterium tuberculosis por cultura, baciloscopia em líquido/biopsia pleural ou PCR; a biópsia pleural pode aumentar bastante a sensibilidade. Já as pneumonias bacterianas tendem a gerar derrame neutrofílico (parapneumônico) e, quando há empiema, a glicose fica baixa, o aspecto é purulento e o quadro é mais agudo. Pneumonias por agentes oportunistas que causam infiltrado intersticial (ex.: Pneumocystis, CMV) normalmente não provocam derrame pleural linfocitário típico como o da tuberculose. Portanto, para bater o olho e saber: derrame pleural linfocitário + contexto de imunossupressão = pensar em TB até prova em contrário; confirme com ADA, cultura, PCR ou biópsia.

Alternativa A: INCORRETA. Influenza é causa de pneumonia viral aguda com sintomas sistêmicos, mas não costuma provocar derrame pleural linfocitário com glicose muito baixa. Além disso, o padrão da pleurite viral costuma ser mais leve e autolimitado; a investigação aqui exige pensar em causas crônicas ou subagudas mais típicas, como tuberculose ou malignidade.

Alternativa B: CORRETA. Tuberculose pleural explica o achado clássico de exsudato com predomínio linfocitário e baixa glicose em paciente imunossuprimido; a anergia do PPD em HIV é bem descrita, então um PPD negativo não afasta TB. ADA elevada no líquido pleural e a possibilidade de confirmação por cultura, PCR ou biópsia pleural reforçam o diagnóstico. No fim das contas, é o diagnóstico que melhor casa com o conjunto clínico e laboratorial.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonia bacteriana com derrame pleural (parapneumônico) costuma apresentar predomínio de polimorfonucleares no líquido, aspecto mais turvo/purulento e quadro clínico mais agudo. Glicose baixa pode ocorrer em empiema, mas aí o líquido é neutrofílico e com sinais claros de infecção supurativa, não majoritariamente linfocitário como no caso em questão.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia por citomegalovírus ocorre em imunossuprimidos e pode causar doença pulmonar significativa, porém não é típica a presença de derrame pleural linfocitário com glicose tão baixa como achado mais marcante. CMV costuma manifestar-se como pneumonite intersticial com sintomas sistêmicos e confirmação por PCR/biopsia, não sendo a primeira hipótese para esse padrão pleural.

Alternativa E: INCORRETA. Pneumocystis jirovecii causa pneumonia intersticial em pacientes HIV com CD4 baixos e tipicamente apresenta infiltrado bilateral em vidro fosco; derrame pleural é incomum e, se presente, não costuma ter esse perfil linfocitário com glicose marcadamente baixa. Além disso, o quadro clínico-radiológico difere do que se espera para derrame pleural tuberculoso.

Resposta: Alternativa B