Dica do autor: O pulo do gato na avaliação pré‑operatória é separar quem pode ser liberado às pressas de quem precisa de uma investigação que realmente mude a conduta. Não basta o paciente estar assintomático: avalia-se risco clínico (história de doença isquêmica, insuficiência cardíaca, uso de insulina, disfunção renal), capacidade funcional e o risco inerente ao tipo de cirurgia. Quando o paciente tem múltiplos preditores clínicos de risco cardíaco e capacidade funcional ruim (menor que ~4 METs) — mesmo que a limitação seja por dor osteomuscular — um teste de estresse não invasivo com imagem (eco de estresse ou cintilografia farmacológica) é indicado se o resultado puder alterar a estratégia perioperatória (adiamento, otimização clínica, modificação farmacológica ou necessidade de avaliação coronariana invasiva). Em contraste, medidas empíricas como iniciar nitratos para ‘‘proteger’’ ou suspender estatina são equivocadas: nitratos não são profiláticos de rotina e estatinas devem ser mantidas. Por fim, o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI) ajuda a quantificar risco: a presença de história de doença isquêmica/insuficiência cardíaca, uso de insulina e insuficiência renal dialítica aumenta bem o risco — ou seja, estamos diante de um paciente de alto risco onde exames adicionais têm indicação.

Alternativa A: CORRETA. Justifica‑se: a paciente tem vários preditores clínicos (doença isquêmica com insuficiência cardíaca, diabetes com uso de insulina e insuficiência renal dialítica) e capacidade funcional limitada por dor — o que a deixa com baixo desempenho funcional. Nesses casos, um teste de estresse não invasivo com imagem, preferencialmente farmacológico por incapacidade de exercício, é indicado se o resultado puder influenciar a conduta perioperatória. Ou seja, bater o olho e saber: ela não é uma paciente de baixo risco só porque está sem dor torácica; o exame pode ajudar a estratificar e a orientar otimização antes da artroplastia.

Alternativa B: INCORRETA. Liberar simplesmente por ser assintomática é furada. A ausência de dor torácica ou dispneia não elimina risco quando há história de insuficiência cardíaca isquêmica, uso de insulina e insuficiência renal dialítica — são preditores maiores. A avaliação pré‑operatória não é só ‘‘como o paciente está hoje’’, é sobre probabilidade de eventos perioperatórios e se um exame/otimização muda prognóstico. Aqui, não dá para seguir direto para sala de cirurgia sem investigar.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar nitrato rotineiramente para ‘‘diminuir risco de infarto perioperatório’’ não é prática recomendada. Nitratos tratam isquemia sintomática, mas não há evidência para uso profilático rotineiro, e podem causar hipotensão perioperatória — problema grave em idosos com insuficiência cardíaca e doença renal. Nitratos só quando há angina ativa ou indicação específica, não como prevenção universal.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender estatina 48 horas antes para ‘‘diminuir risco de rabdomiólise’’ é errado. Estatinas devem, em geral, ser mantidas no perioperatório; elas reduzem eventos cardiovasculares e interrompê‑las pode aumentar risco. Rabdomiólise perioperatória associada a estatinas não é razão para suspensão rotineira — pelo contrário, a manutenção é a regra, salvo contraindicação clara ou interação medicamentosa específica.

Alternativa E: INCORRETA. Pelo RCRI a paciente soma vários fatores de risco (doença isquêmica/insuficiência cardíaca, uso de insulina e disfunção renal significativa — dialítica), ou seja, trata‑se de risco elevado, não intermediário. Esse detalhe muda a abordagem: risco aumentado reforça a indicação de investigação adicional e otimização antes de cirurgia eletiva quando possível.

Resposta: Alternativa A