Dica do autor: O quadro descrito é um hemorragia pós‑parto imediata por atonia uterina — a causa mais comum de sangramento no pós‑parto imediato, especialmente após parto de grande peso fetal. O pulo do gato no manejo inicial é seguir medidas rápidas, simultâneas e hierarquizadas: 1) avaliação e ações imediatas que restauram o tônus uterino (massagem uterina, esvaziamento da bexiga e retirada de coágulos), 2) reposição volêmica e monitorização hemodinâmica, 3) uso de uterotônicos (preferir oxitocina IV em infusão para tratamento) e 4) drogas adjuvantes como prostaglandinas (misoprostol) quando a oxitocina não controla o sangramento ou não está disponível. Além disso, medidas adicionais (ácido tranexâmico precoce, compressão uterina bimanual, tamponamento com balão, intervenção cirúrgica) devem ser consideradas se não houver resposta. Na prática, não dá para ficar em fila: massagem e esvaziamento vesical têm que começar enquanto se estabelece acesso venoso e inicia-se a reposição com cristaloides e a infusão de oxitocina; misoprostol é uma alternativa útil e de fácil acesso, especialmente no cenário obstétrico de emergência.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa traz apenas a medida I (massagem uterina, retirada de coágulos e esvaziamento vesical). Essas ações são essenciais e devem ser as primeiras, mas isoladas costumam ser insuficientes em uma perda estimada em 1.000 ml. O atendimento padrão exige também reposição volêmica e uterotônicos por via intravenosa; portanto, apenas I não é suficiente para tratar adequadamente esta paciente.

Alternativa B: INCORRETA. A alternativa traz apenas a medida II (reposição com cristaloide rápido e infusão de oxitocina). Isso é correto e absolutamente necessário — reposição volêmica imediata e infusão de oxitocina são pilares do tratamento — mas sem as medidas iniciais de controle local (massagem, retirada de coágulos, esvaziamento vesical) pode haver atraso no controle do sangramento. Na prática, I e II devem ser realizadas concomitantemente; portanto, II isolada não é suficiente.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa traz apenas a administração de misoprostol retal. Misoprostol é um uterotônico eficaz e útil como adjuvante or rectal/ oral/ sublingual quando necessário, principalmente em locais sem outros uterotônicos. Porém, isoladamente e de início tardio, não substitui as medidas imediatas de massagem/evacuação e a reposição volêmica com oxitocina IV. Logo, apenas III não é suficiente.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa combina I e II (massagem/esvaziamento e reposição com oxitocina IV). Essa é a abordagem inicial essencial e correta para a maioria das atonias; entretanto, diante de hemorragia significativa (≈1.000 ml) e considerando que a paciente já recebeu 10 UI de ocitocina IM profilática, adicionar misoprostol (III) como adjuvante é apropriado se a perda persistir ou enquanto se aguardam efeitos da infusão. Assim, embora I+II sejam obrigatórios, deixar de considerar o misoprostol como opção adjuvante torna a opção incompleta frente ao enunciado que lista as três medidas como propostas.

Alternativa E: CORRETA. I, II e III estão adequadas para este caso. A sequência prática: iniciar massagem uterina, esvaziar bexiga e retirar coágulos; garantir acesso venoso, reposição rápida com cristaloides e iniciar infusão de oxitocina IV (40–60 UI em 1 L de cristalóide em 30–60 min ou conforme protocolo local); e administrar misoprostol via retal (dose usual 800 mcg) como medida adjuvante caso o sangramento persista ou para reforçar o efeito uterotônico. Essas medidas são complementares e devem ser feitas de forma simultânea enquanto se monitora e prepara medidas adicionais (ácido tranexâmico, compressão bimanual, tamponamento com balão, intervenção cirúrgica) se necessário.

Resposta: Alternativa E