Dica do autor: Sangramento genital pós‑menopausa sempre acende um sinal de alerta porque pode ser a primeira manifestação de câncer endometrial. Mas o pulo do gato é interpretar esse sangramento junto com a imagem do endométrio na ultrassonografia transvaginal. Em mulheres pós‑menopáusicas, uma espessura de endométrio menor ou igual a cerca de 4 mm tem baixo risco de neoplasia endometrial; valores muito baixos (como 2 mm) tornam a atrofia endometrial a causa mais provável. Numa primeira epistaxe isolada, sem fatores de risco adicionais (uso de tamoxifeno, sangramento persistente/recorrente, obesidade mórbida, anormalidade ao exame físico), a conduta pode ser expectante com orientação e retorno imediato se o sangramento persistir ou se repetir. Investigações invasivas (histeroscopia com biópsia dirigida ou amostragem endometrial) ficam reservadas para casos com espessura aumentada, sangramento recorrente, ou quando houver sinais/sintomas que elevem a probabilidade pré‑teste de câncer. Evite curetagem cega como primeira escolha: tem sensibilidade limitada para lesões focalizadas e não substitui a histeroscopia quando esta é indicada. Histerectomia é terapia definitiva, mas é exagero diante de boa probabilidade de atrofia e de imagem com endométrio fino.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral pela grande possibilidade de adenocarcinoma de endométrio é uma conduta desproporcional. Não há sinais clínicos nem ultrassonográficos que sustentem alta suspeita de câncer: o endométrio está fino (2 mm), exame físico normal e sem fatores de risco claros. Histerectomia é indicada para diagnóstico/terapia em situações selecionadas (lesão confirmada, sangramento refratário, ou patologia estrutural que justifique), não como primeira medida numa sangramento isolado com USG compatível com atrofia.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar histeroscopia diagnóstica com biópsia de endométrio é a melhor opção quando a probabilidade de lesão focal é significativa (por exemplo, espessura endometrial aumentada, massa intracavitária na USG ou sangramento recorrente). No caso descrito, com endométrio de apenas 2 mm e sangramento discreto e isolado, a indicação imediata de histeroscopia não é obrigatória. Se o sangramento se repetir ou houver alteração na imagem, aí sim a histeroscopia com biópsia dirigida passa a ser o exame de escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar curetagem uterina fracionada (D&C cega) para evitar novo sangramento e fazer diagnóstico não é a melhor prática. A curetagem cega tem sensibilidade limitada, perde lesões focais e não substitui a histeroscopia quando há suspeita localizada. Além disso, em cenário de endométrio fino e baixa probabilidade de malignidade, submeter a paciente a procedimento cirúrgico/invasivo sem necessidade expõe a riscos desnecessários.

Alternativa D: CORRETA. Conduta expectante. A etiologia provável do sangramento é atrofia endometrial. Essa é justamente a interpretação mais razoável: pós‑menopausa há 8 anos, sem terapia hormonal, exame normal e endométrio medindo 2 mm — quadro clássico de atrofia. O correto é orientar retorno imediato em caso de recidiva e acompanhamento; investigar com amostragem ou histeroscopia somente se houver persistência/recorrência do sangramento ou aumento da espessura endometrial.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar histerectomia total alegando que os miomas são a única causa presente para o sangramento também é equivocado. Os miomas intramurais pequenos (1,2 e 1,7 cm) raramente causam sangramento pós‑menopausa; além disso, eles não justificam uma cirurgia radical diante da baixa probabilidade de lesão endometrial. Histerectomia só se justifica após falha de condutas conservadoras ou confirmação de patologia que a indique.

Resposta: Alternativa D