Dica do autor: Em portadoras de prótese valvar mecânica mitral com fibrilação atrial, o risco tromboembólico é alto — o pulo do gato aqui é entender que anticoagulação oral plena (varfarina/AVK) protege bem contra trombose valvar, mas aumenta muito o risco de sangramento em cirurgias de alto risco. A estratégia segura é o chamado "bridging": interrompe-se o anticoagulante oral alguns dias antes do procedimento para que o INR caia; em pacientes de alto risco tromboembólico faz-se cobertura com heparina de ação curta (preferencialmente heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica ou heparina não fracionada quando for necessária rápida reversão), que é suspensa pouco antes da cirurgia para reduzir o risco de hemorragia. Após o procedimento, espera-se hemostasia adequada e então reinicia-se a heparina e o AVK, mantendo a heparina até que o INR volte ao alvo terapêutico. Fique ligado: substituir anticoagulação oral por antiplaquetários não protege contra trombose de prótese mecânica; já manter AVK durante a cirurgia de alto risco gera sangramento incontrolável na maioria das vezes. Bater o olho e saber: prótese mecânica mitral = risco alto → requer bridging, com pausa do anticoagulante oral e cobertura heparínica que seja facilmente suspensa antes do ato cirúrgico.

Alternativa A: INCORRETA. Manter anticoagulação oral inalterada em cirurgia de alto risco de sangramento costuma ser inaceitável: o risco de hemorragia perioperatória aumenta muito e pode levar a complicações graves. Em prótese mecânica mitral a anticoagulação oral é essencial, mas nos cenários cirúrgicos de alto risco a conduta é interrompê‑la temporariamente e fazer cobertura heparínica — não mantê‑la.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender o anticoagulante oral de forma simples uma semana antes sem fazer cobertura é arriscado em paciente com prótese mecânica mitral e FA: aumenta substancialmente o risco de trombose valvar e eventos embólicos. A interrupção isolada (sem bridging) só seria aceitável em pacientes de baixo risco tromboembólico, o que não é o caso aqui.

Alternativa C: CORRETA. Trocar temporariamente o anticoagulante oral por heparina de baixo peso molecular e suspender esta antes do procedimento é a conduta adequada para paciente de alto risco tromboembólico submetida a cirurgia com alto risco de sangramento. Na prática, interrompe‑se o AVK alguns dias antes (tempo suficiente para normalizar o INR), inicia‑se cobertura com HBPM em dose terapêutica até a véspera ou até 24 horas antes do procedimento (ou usa‑se heparina não fracionada se for necessária reversão imediata), e retoma‑se a anticoagulação pós‑operatória quando houver segurança hemostática, mantendo a HBPM até o INR terapêutico ser alcançado com o AVK. Essa estratégia minimiza tanto o risco de trombose quanto o risco de sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir o AVK por AAS 200 mg/dia não é uma opção válida: antiplaquetários não protegem contra trombose de prótese mecânica nem contra tromboembolismo por FA da mesma forma que anticoagulantes. Além disso, AAS ainda confere risco hemorrágico e não é substituto de anticoagulação em próteses mecânicas.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar AVK por AAS + clopidogrel é pior ainda: dupla terapêutica antiplaquetária não previne trombose de prótese mecânica e aumenta risco de sangramento. Não é indicação para substituição da anticoagulação oral em pacientes com prótese mecânica.

Resposta: Alternativa C