Dica do autor: Quando você bate o olho numa paciente adulta com sobrepeso e glicemias repetidamente elevadas, o pulo do gato é lembrar que o primeiro passo sempre inclui mudanças no estilo de vida, mas, na prática clínica, quando a glicemia está bem acima do normal e se repete, o tratamento medicamentoso deve começar sem demora. A metformina é a escolha de primeira linha na maioria dos casos de diabetes tipo 2: ela reduz a produção hepática de glicose e melhora a sensibilidade à insulina periférica, tem efeito neutro ou leve redução de peso, perfil de baixo custo e bom perfil de segurança. Insulina e outras drogas têm indicações específicas (hiperglicemia muito alta com sintomas, síndrome catabólica, insuficiência renal avançada, ou necessidade de redução glicêmica rápida) ou são usadas como terapia adjuvante/segundária. Fique ligado também nas contraindicações da metformina (principalmente função renal comprometida) e nos efeitos colaterais gastrointestinais, que podem ser manejados com titulação lenta.

Alternativa A: INCORRETA. Os agonistas da amilina (como pramlintida) são medicamentos adjuvantes, usados principalmente em pacientes com diabetes tipo 1 ou em alguns diabéticos tipo 2 que já usam insulina, para reduzir picos pós-prandiais. Não são indicados como terapia inicial em uma paciente assintomática com diagnóstico novo de diabetes tipo 2. Além disso, seu uso é mais limitado por necessidade de administração no período peri-prandial e pelo risco de náusea.

Alternativa B: INCORRETA. A insulina é terapêutica de primeira linha quando há descompensação aguda, sintomas catabólicos (perda ponderal rápida, desidratação), cetose/cetoacidose, glicemias muito altas com risco imediato, ou quando há contraindicação às drogas orais. Nesta paciente assintomática, com IMC de 26 e sem sinais de fragilidade metabólica, iniciar insulina não é a conduta rotineira inicial. Prefira metformina salvo contraindicações.

Alternativa C: CORRETA. Metformina é a escolha inicial mais adequada. Age principalmente reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando sensibilidade insulínica, costuma promover neutralidade ou perda ponderal discreta, tem baixo risco de hipoglicemia isolada e é custo-efetiva. Na prática, iniciar com dose baixa e aumentar progressivamente diminui efeitos gastrointestinais. Avaliar função renal antes e durante o uso (ajustar ou suspender conforme eGFR) e orientar sobre dieta e atividade física concomitantes.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores da alfaglicosidase (ex.: acarbose) agem retardando a absorção de carboidratos e reduzem principalmente picos pós-prandiais. Têm eficácia modesta no controle global da HbA1c e efeitos adversos gastrointestinais (flatulência, diarréia) comuns. Não são considerados terapia inicial de escolha em rotina; podem ser considerados em situações específicas ou como terapia complementar.

Alternativa E: INCORRETA. Agonistas do receptor de GLP-1 são medicamentos potentes, com benefício em perda de peso e redução de eventos cardiovasculares em pacientes selecionados, mas, pela via de administração, custo e perfil, costumam ser usados quando metformina não é suficiente ou quando há indicação adicional (obesidade marcada, doença cardiovascular). Em uma paciente de 48 anos, com IMC 26 e diagnóstico novo, são raramente a escolha inicial rotineira.

Resposta: Alternativa C