Dica do autor: Em paciente idosa com câncer avançado, dor cólica e alteração do hábito intestinal, o pulo do gato é distinguir obstrução por compressão extrínseca de outras causas de prisão de ventre. Metástases pélvicas podem invadir ou comprimir o reto/sigmoide, provocando obstrução colônica distal subaguda: dor cólica, distensão abdominal progressiva, timpanismo ao exame e ruídos hidroaéreos agudos (típicos de obstrução mecânica inicial). Opióides (morfina) complicam o quadro, causando constipação e confusão, mas na constipação funcional o exame costuma mostrar ruídos diminuídos, não hipertimpanismo nem ruídos hiperativos. Já o fecaloma costuma apresentar diarréia paradoxal e massa palpável. Então, bater o olho: câncer avançado + alteração do calibre das fezes + distensão + ruídos hidroaéreos = suspeita forte de lesão obstrutiva distal por metástase pélvica; a confirmação é por imagem (radiografia simples com níveis hidroaéreos e tomografia para ver o sítio e causa).

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia de cólon é causa clássica de alteração do calibre das fezes e obstrução colônica distal. Contudo, no contexto desta paciente com neoplasia mamária metastática, é mais provável uma lesão secundária na pelve do que um câncer cólon primário aparecendo subitamente. Além disso, a apresentação de neoplasia colorretal costuma ser mais insidiosa, com perda de sangue oculta, anemia progressiva e história pregressa sugestiva; a diferenciação definitiva exige imagem e colonoscopia, mas clinicamente não é a melhor hipótese inicial aqui.

Alternativa B: CORRETA. Metástase pélvica explica perfeitamente os achados: compressão/extrinsicidade sobre reto/sigmoide leva a obstrução distal, produzindo dor cólica, distensão abdominal, hipertimpanismo e ruídos hidroaéreos agudos. Pacientes com câncer de mama podem apresentar metástases em pelve/ossos pélvicos que estreitam o lúmen colônico. O fato de não haver diarréia paradoxal e a presença de ruídos hiperativos reforçam obstrução mecânica em vez de impactação fecal ou constipação funcional por opioides.

Alternativa C: INCORRETA. Aderências são causa frequente de obstrução intestinal, mas predominam no intestino delgado e tipicamente ocorrem em pacientes com história prévia de cirurgia abdominal/pélvica. No enunciado não há relato de cirurgia prévia e os sinais apontam para obstrução colônica distal por compressão, não para o padrão de obstrução por bridas.

Alternativa D: INCORRETA. Diverticulite pode causar dor abdominal e, em casos crônicos, estenoses que culminam em obstrução. Porém, a forma aguda costuma vir acompanhada de febre, defesa/localização dolorosa no quadrante inferior esquerdo e sinais inflamatórios. Aqui predomina quadro obstrutivo mecânico difuso com distensão e timpanismo, e o contexto de câncer com metástase pélvica torna essa hipótese menos provável.

Alternativa E: INCORRETA. Fecaloma é comum em idosos, especialmente em uso de opioides, e causa obstrução colorectal funcional. Entretanto, costuma haver história de constipação crônica com diarréia paradoxal e massa fecal palpável no reto. Além disso, o exame com ruídos hidroaéreos e hipertimpanismo é mais compatível com obstrução mecânica proximal ou distal por lesão expansiva; o uso de lactulona também reduziria a chance de fecaloma estabelecido.

Resposta: Alternativa B