Dica do autor: O quadro descrito é típico de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida levando a instabilidade hemodinâmica — pressão arterial muito baixa, síncope e rebaixamento do nível de consciência. Na prática clínica, quando uma taquiarritmia causa hipotensão significativa, comprometimento de perfusão cerebral ou choque, o pulo do gato é agir rápido: a cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha porque reverte a arritmia de imediato e melhora a perfusão. Bater o olho e saber: ritmo irregular e sem pausas sugere fibrilação atrial (irregularmente irregular). Medidas farmacológicas para controle de frequência (digitálicos, betabloqueadores, bloqueadores de cálcio) ou antiarrítmicos intravenosos têm papel em pacientes estáveis, mas são lentos ou imprevisíveis quando a estabilidade hemodinâmica está comprometida. Na prática, sedação adequada (se possível), monitorização, pads/eletródos, sincronização do choque e começar com energia adequada (protocolo local — por exemplo, choque bifásico inicial) estão na frente. A anticoagulação é importante na fibrilação atrial para prevenção de AVC, mas quando há indicação de cardioversão imediata por instabilidade, a prioridade é restaurar ritmo/pressão; decisões sobre anticoagulação antes ou depois da cardioversão obedecem à duração da FA e risco tromboembólico, lembrando que em urgência a necessidade de reverter o quadro hemodinâmico sobressai.

Alternativa A: INCORRETA. Heparina subcutânea isoladamente não resolve uma taquiarritmia que está produzindo instabilidade hemodinâmica. A anticoagulação é essencial na FA para reduzir risco de tromboembolismo, mas em paciente instável a prioridade é reverter a arritmia — a heparina subcutânea (anticoagulação profilática ou terapêutica por LMWH) não corrige a hipotensão nem a síncope aguda. Em situação de cardioversão elétrica de emergência, pode-se administrar heparina endovenosa se houver tempo e for parte do protocolo, mas a subcutânea não é a conduta imediata apontada pelo caso.

Alternativa B: INCORRETA. Digitálico endovenoso (digoxina) tem ação lenta para controlar resposta ventricular e funciona pior em estados de alta atividade simpática; não é indicado como primeira escolha em taquicardia associada a instabilidade aguda. Além disso, digoxina não reverte fibrilação atrial — apenas ajuda no controle de frequência em ritmo estabelecido, principalmente em pacientes com disfunção ventricular e em repouso. No contexto da questão (hipotensão, síncope, rebaixamento do nível de consciência), digoxina é insuficiente e inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. Antiarrítmico endovenoso (por exemplo, amiodarona, procainamida) pode ser útil para cardioversão farmacológica em casos selecionados ou quando não há disponibilidade imediata de cardioversão elétrica. Contudo, em paciente instável hemodinamicamente, a conduta consensual e mais eficaz é a cardioversão elétrica sincronizada. Fármacos podem demorar a fazer efeito, ter resposta imprevisível ou piorar a pressão arterial (alguns causam hipotensão) — por isso não são a melhor escolha inicial aqui.

Alternativa D: CORRETA. Cardioversão transtorácica sincronizada é a conduta adequada diante de taquiarritmia que leva a instabilidade hemodinâmica. É procedimento imediato, com alta chance de restauração do ritmo e recuperação da perfusão. Importante: sincronizar o choque para evitar indução de fibrilação ventricular, sedar o paciente quando possível, escolher energia inicial conforme protocolo (choques bifásicos costumam começar em valores intermediários e escalonar se necessário), monitorizar e preparar via aérea/ressuscitação. Após a cardioversão, pensar em anticoagulação conforme duração da FA e risco tromboembólico e investigar causa precipitada.

Resposta: Alternativa D