Dica do autor: A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é causada pela presença de otólitos (detritos de carbonato de cálcio) soltos dentro dos canais semicirculares, sendo o canal posterior o mais acometido. Clinicamente bate o olho: episódios breves de vertigem intensa (segundos a menos de um minuto), desencadeados por mudança de posição da cabeça — virar na cama, levantar-se, olhar para cima — e sem perda auditiva ou sinais neurológicos focais. A manobra de Dix‑Hallpike reproduz a vertigem e revela nistagmo característico (geralmente misto vertical-torsional) do lado afetado; se positiva para o lado direito, o pulo do gato é tratar com manobra de reposicionamento de partículas (Epley) dirigida para o canal posterior direito. Medicamentos vestibulares podem aliviar sintomas de forma transitória, mas não tratam a causa; terapias crônicas como flunarizina não são a escolha para VPPB. Diferenciar de hipotensão ortostática é simples: nessa condição a história é de tontura/pré‑síncope ao permanecer em pé por minutos, com queda pressórica objetiva ≥20 mmHg sistólica ou ≥10 mmHg diastólica ao se levantar em até 3 minutos, o exame de Dix‑Hallpike é negativo e não há nistagmo posicional típico.

Alternativa A: CORRETA. A descrição clínica (episódios curtos, desencadeados por movimentos de cabeça e positivos na manobra de Dix‑Hallpike à direita) é típica de VPPB do canal posterior direito. O tratamento de primeira linha é a manobra de reposicionamento (Epley) voltada para o lado afetado, com alta taxa de sucesso após uma ou poucas sessões. Orientações complementares incluem evitar movimentos bruscos nas primeiras 24–48 h, ensinar manobra de Brandt‑Daroff para exercícios domiciliares se recidiva e considerar reforço após 1–2 semanas se persistir.

Alternativa B: INCORRETA. Hipotensão ortostática causa tontura/pré‑síncope ao manter‑se em pé por minutos, frequentemente associada a queda pressórica significativa ao ortostatismo. Nesta paciente a diferença pressórica entre decúbito e ortostatismo é inferior ao limiar diagnóstico (queda <20 mmHg sistólica), e a história mostra episódios breves e posicionalmente reproduzíveis com Dix‑Hallpike positivo — incompatível com hipotensão ortostática. Suspender diurético pode ser indicado em hipotensão sintomática por diurético, mas não é o caso aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a flunarizina seja usada em vertigem de origem central/vestibular e em enxaqueca vestibular, não é tratamento de escolha para VPPB, que tem solução simples e mecânica: reposicionar os otólitos com manobras. Além disso, prescrição crônica por 6 meses para VPPB não faz sentido — a conduta é manobras, possíveis medidas sintomáticas por curto prazo e acompanhamento/recidiva.

Alternativa D: INCORRETA. Mesmo que meia elástica e ajustes medicamentosos sejam medidas úteis para prevenir ou tratar hipotensão ortostática, aqui o quadro e os achados do exame não sustentam hipotensão ortostática como diagnóstico. Reduzir enalapril sem clara evidência de relação com sintomas e sem comprovação de queda pressórica pode causar risco cardiovascular desnecessário. Portanto, essa alternativa está errada para o caso apresentado.

Resposta: Alternativa A