Dica do autor: O quadro descreve uma monoartrite aguda em paciente imunossuprimida (uso crônico de prednisona) com líquido sinovial altamente inflamatório: contagem leucocitária muito elevada, proteínas aumentadas e glicose reduzida. Esses achados são clássicos de artrite séptica — bacteriana — em que bactérias consumem glicose e provocam grande exsudação proteica, além de recrutamento massivo de neutrófilos. Paciente com artrite reumatoide e uso prolongado de corticoterapia tem risco aumentado de infecções articulares, inclusive por Staphylococcus aureus e germes gram-negativos. O pulo do gato na prática é entender que monoartrite quente, dolorosa e com líquido purulento exige manejo urgente: drenagem adequada da articulação (artrocentese repetida ou descompressão cirúrgica/arthrotomia/arthroscopia conforme o caso) para remover pus e evitar destruição cartilaginosa, associada a antibioticoterapia empírica IV que deve ser ajustada conforme Gram e cultura. Não se deve iniciar ou intensificar imunossupressores diante de suspeita de infecção; enquanto a cultura não chegar, cobrir S. aureus (incluindo MRSA conforme risco local) e bacilos gram-negativos em pacientes imunossuprimidos. Avaliar hemoculturas, pedir imagem quando necessário e revisar a necessidade de imunossupressão. Depois do controle inicial, a duração e via da antibioticoterapia dependem do germe, da resposta clínica e da presença de osteomielite (em geral semanas de tratamento).

Alternativa A: INCORRETA. Tratar como atividade de artrite reumatoide e iniciar infliximabe é uma escolha perigosa. Infliximabe é um anti-TNF e intensifica imunossupressão, aumentando risco e gravidade de infecções; não é indicado no manejo agudo de monoartrite e jamais deve ser iniciado sem excluir infecção articular. No agudo, a prioridade é diagnosticar e, se for infecção, drenar e tratar com antibióticos.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar metotrexato pressupõe que se trata de atividade inflamatória crônica da AR, o que não bate com líquido sinovial com 110.000 leucócitos e glicose baixa. Metotrexato é um DMARD e deve ser suspenso diante de infecção ativa; além disso, não resolve uma artrite séptica aguda. Começar ou aumentar imunosupressores nesse contexto é erro clínico.

Alternativa C: CORRETA. Artrite séptica exige drenagem adequada da articulação associada a antibioticoterapia intravenosa dirigida. A drenagem pode ser por artrocentese seriada em articulações acessíveis ou por desbridamento cirúrgico/arthroscopia/arthrotomia quando necessário (pus abundante, falha da punção, articulações profundas ou risco de destruição). Empiricamente, cobrir S. aureus (incluindo MRSA conforme epidemiologia/local do paciente) e gram-negativos em paciente imunossuprimido; ajustar com base em Gram e cultura; interromper ou revisar imunossupressão. A abordagem rápida reduz risco de sequela articular irreversível.

Alternativa D: INCORRETA. Pseudogota (condrocalcinoses por cristais de pirofosfato) pode mimetizar monoartrite aguda, mas o líquido costuma mostrar cristais birrefringentes e, embora possa haver leucocitose, raramente apresenta padrão com glicose tão baixa e contagem tão elevada como num quadro séptico típico. Tratamento com colchicina/ AINE é indicado para crise por cristais, mas seria inadequado e potencialmente prejudicial se o diagnóstico real for artrite séptica.

Resposta: Alternativa C