Dica do autor: No diabetes tipo 2 a glicemia de jejum isolada pouco explica o panorama glicêmico: a hemoglobina glicada de 11% mostra hiperglicemia crônica e, quando a glicemia de jejum está relativamente próxima do alvo (128 mg/dL), o problema costuma ser hiper­glicemia pós‑prandial. Antes de sair mexendo na dose de insulina ou empilhar fármacos, o pulo do gato é avaliar e intervir sobre fatores comportamentais e de técnica que são frequentemente a raiz do problema: dieta rica em carboidratos simples e gordura, padrão alimentar desregulado, sedentarismo, técnica inadequada de aplicação ou não adesão ao esquema. A orientação dietética e educação em diabetes não é detalhe — é intervenção terapêutica que reduz glicemia pós‑prandial, melhora adesão e permite depois ajustar insulina ou introduzir outros medicamentos com mais segurança. Na prática, orientar mudança de padrão alimentar (reduzir carboidratos processados, aumentar fibras, fruta e verdura, controlar porções, evitar frituras), ensinar contagem de carboidratos e timing da insulina com as refeições, estimular atividade física e encaminhar para equipe multiprofissional é a conduta inicial. Só então, e com dados de autocontrole glicêmico e avaliação de função renal, se discute ajuste de doses ou associação farmacológica.

Alternativa A: INCORRETA. Associar metformina pode até ser apropriado na conduta geral do diabetes tipo 2, mas a questão pede a medida inicial. No cenário apresentado há sinais claros de que o estilo de vida é a principal alavanca para redução da hemoglobina glicada: dieta muito pobre, sedentarismo e provável ingestão excessiva de carboidratos simples — causas diretas da hiperglicemia pós‑prandial. Além disso, antes de introduzir ou ajustar anti‑hiperglicemiantes, é preciso avaliar função renal, perfil de tolerância e adesão. Portanto, metformina não é a primeira ação imediata aqui; primeiro vem a intervenção educacional e nutricional.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar NPH significa intensificar a insulina basal. Contudo, a glicemia de jejum está em 128 mg/dL — relativamente próxima do alvo — o que indica que o problema não é a basal insuficiente. Aumentar NPH sem ajustar alimentação ou considerar risco de hipoglicemia noturna/vespertina pode até piorar a segurança do tratamento. O foco aqui é a hiperglicemia pós‑prandial e mudanças no padrão alimentar, não simplesmente subir a dose da insulina basal.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar insulina regular (prandial) poderia reduzir glicemias pós‑prandiais, mas é uma medida que deve ser tomada após otimizar dieta, técnica e monitorização. Jogar mais insulina sem orientar sobre tipo e quantidade de carboidrato nas refeições, sem revisão de horários e sem educação leva a maior risco de hipoglicemia e não corrige a causa: alimentação inadequada. Primeiro, oriente e faça autorregistros de glicemia para depois adequar doses prandiais se necessário.

Alternativa D: CORRETA. Proceder orientação dietética é a conduta inicial mais apropriada. Mudar qualidade e distribuição de carboidratos (substituir processados por integrais, incluir frutas e verduras, reduzir frituras e gorduras saturadas), controlar porções, ensinar contagem de carboidratos e ajustar timing da insulina em relação às refeições têm impacto direto sobre glicemias pós‑prandiais e na HbA1c. Paralelamente, iniciar educação sobre atividade física, revisar técnica de aplicação, armazenamento da insulina, adesão e autorreferência glicêmica. Feito isso, reavaliar em curto prazo e só então considerar ajustar insulina ou incluir outros fármacos conforme resposta e segurança.

Resposta: Alternativa D