Dica do autor: Numa situação de exercício intenso em calor extremo devemos pensar em duas coisas de cara: insolação/heat stroke e rabdomiólise induzida por esforço/hipertermia. A rabdomiólise leva à liberação maciça de mioglobina para a corrente sanguínea. A mioglobina é um pigmento que colore a urina e dá aspecto avermelhado ou cor de “chá”/castanho, mas não é célula — logo, no exame microscópico a análise pode não mostrar hemácias. Um truque clínico muito útil é o teste de urina tipo fita: ele detecta heme (peróxido) e ficará positivo tanto na presença de hemácias quanto de mioglobina; a diferença é na microscopia: sangue no exame de fita + ausência de hemácias = pensar em mioglobinúria. Na rabdomiólise também temos aumento significativo da creatina quinase (CK), risco de hiperpotassemia e necrose tubular aguda por precipitação de pigmentos nas túbulos, principalmente se houver desidratação associada. O pulo do gato no manejo é reconhecer rapidamente, hidratar agressivamente, corrigir eletrólitos e prevenir lesão renal (manter diurese adequada; considerar alcalinização da urina em casos selecionados e cuidados intensivos quando necessário).

Alternativa A: INCORRETA. Um portador de nefropatia crônica ou subjacente não explica adequadamente o quadro agudo descrito: a cor avermelhada por si só não diferencia causas crônicas de agudas, e uma nefropatia estrutural normalmente mostraria achados urinários como hematúria microscópica persistente ou proteinúria, além de história prévia. Aqui temos um quadro agudo relacionado ao exercício e à hipertermia, com urina rubra mas sem hemácias ao microscópio, o que afasta a ideia de hemorragia urinária crônica pela própria nefropatia.

Alternativa B: INCORRETA. Azotemia pré-renal vem de hipovolemia ou baixa perfusão renal e costuma causar oligúria, aumento da ureia e da creatinina, urina concentrada e baixa excreção fracionada de sódio. Não há uma explicação direta para urina avermelhada com dipstick positivo para sangue e ausência de hemácias no sedimento — esse achado é mais típico de pigmentúria (mioglobina ou hemoglobina) do que de azotemia pré-renal isolada.

Alternativa C: CORRETA. A explicação mais compatível é mioglobinúria por rabdomiólise de esforço/heat stroke. Bater o olho: atleta exausto em calor, urina com aspecto sanguinolento macroscopicamente, fita reagente para sangue positiva (provável) e, ao microscópio, ausência de hemácias = mioglobina. Esperar-se-ia CK muito elevada, risco de hipercalemia e lesão renal aguda por pigmento-tóxico. O tratamento imediato é hidratação vigorosa, monitorização laboratorial e suporte conforme necessidade.

Alternativa D: INCORRETA. Glomerulonefrite aguda costuma cursar com hematúria glomerular — urina com hematíes dismórficos e/ou cilindros hemáticos, proteinúria e frequentemente hipertensão, além de sinais sistêmicos dependendo da etiologia. No caso apresentado, a microscopia não evidencia hemácias, o que torna a hipótese de glomerulonefrite pouco provável. Além disso, o contexto temporal e desencadeante (exercício/hipertermia) favorece rabdomiólise.

Alternativa E: INCORRETA. A alternativa “nenhuma das anteriores” não se aplica porque já existe uma explicação plausível e compatível com o quadro clínico — a mioglobinúria. Assim, não é correto dizer que nenhuma das opções está certa.

Resposta: Alternativa C