Dica do autor: Quando um paciente idoso descreve síncope claramente relacionada a estímulos no pescoço — barbear com lâmina reta, colarinho apertado, virar a cabeça — o pulo do gato é pensar em hipersensibilidade do seio carotídeo. O seio carotídeo contém barorreceptores que regulam frequência cardíaca e pressão arterial via reflexos vagais e simpáticos. Em pessoas mais velhas, calcificações e alterações da sensibilidade podem levar a respostas exageradas: bradicardia subsequente a aumento do tónus vagal (resposta cardioinibitória), queda da resistência vascular (resposta vasodepressora) ou ambas. O exame diagnóstico mais direto é a massagem do seio carotídeo, feita sob monitorização cardíaca e pressão arterial, procurando reproduzir síncope ou documentar pausa >3s ou queda da pressão sistólica >50 mmHg. Importante: há contraindicações (sopro carotídeo sugestivo de estenose, história recente de acidente vascular cerebral ou AIT) e o procedimento deve ser feito com cuidados. Testes de imagem ou estudos isquêmicos são pouco sensíveis para esse mecanismo reflexo; o tilt-test é mais adequado quando se suspeita síncope vasovagal sem gatilho focal no pescoço.

Alternativa A: INCORRETA. Ecocardiografia de estresse avalia isquemia miocárdica e capacidade funcional do ventrículo sob esforço/estimulação inotrópica. No cenário descrito, os eventos são precipitados por estímulo mecânico no pescoço, com episódios breves e sem pródromos — um quadro bem mais compatível com hipersensibilidade do seio carotídeo do que com isquemia. Fazer ecocardiograma de estresse atrasaria o diagnóstico específico e não reproduziria o mecanismo reflexo responsável pelas síncopes.

Alternativa B: INCORRETA. Cintilografia com tálio associada à adenosina é outro método para detectar isquemia miocárdica em pacientes que não conseguem exercício. Novamente, o teste busca doenças coronarianas como causa de síncope por arritmia ou isquemia extensa, mas não confirma hipersensibilidade do seio carotídeo. Dado o gatilho claro no pescoço, esse exame não é o próximo passo mais apropriado.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada do pescoço pode identificar massas compressivas, estenoses vasculares ou doença estrutural local que, teoricamente, comprimam o seio carotídeo. Porém, esse é um exame complementário e raramente necessário inicialmente quando há história clássica de síncope desencadeada por toque no pescoço. O primeiro teste diagnóstico mais direto e de baixo custo é a massagem do seio carotídeo, realizada com monitorização.

Alternativa D: INCORRETA. O teste de inclinação (tilt-test) é indicado quando se suspeita síncope vasovagal ou hipotensão ortostática sem um gatilho localizado e quando se busca reproduzir a reação vasovagal numa posição de mudança de câmbio postural. No caso em questão há um gatilho claro relacionado ao pescoço — o que torna o tilt-test menos específico e menos sensível que a massagem do seio carotídeo para confirmar hipersensibilidade carotídea.

Alternativa E: CORRETA. A massagem do seio carotídeo é o próximo passo diagnóstico mais apropriado: é o teste fisiológico que reproduz o estímulo desencadeante e permite documentar o mecanismo reflexo. Deve ser feita sob monitorização contínua de ECG e PA, com equipe preparada para reverter bradicardia grave ou assistolia. Critério diagnóstico costuma ser pausa >3 s ou queda da pressão sistólica >50 mmHg associada aos sintomas. Atenção às contraindicações: sopro carotídeo sugestivo de estenose significativa, história recente de AVC/AIT e cuidados em pacientes com doença carotídea conhecida.

Resposta: Alternativa E