Dica do autor: O quadro clínico descrito combina dispneia súbita, dor pleurítica unilateral, hemoptise, taquicardia, hipoxemia com alcalose respiratória e edema assimétrico de membro inferior — ou seja, tudo aponta para tromboembolismo pulmonar (TEP) como hipótese principal. O pulo do gato no atendimento ao suspeito de TEP é integrar a probabilidade clínica pré-teste com os riscos e limitações dos exames disponíveis. Em pacientes estáveis, a angiotomografia pulmonar (angio-TC) costuma ser o método diagnóstico de escolha por permitir visualizar trombos nas artérias pulmonares. Porém, quando o uso de contraste iodado é contraindicado — por exemplo, em insuficiência renal avançada como nesta paciente (creatinina 3,9 mg/dL) — a cintilografia ventilação/perfusão (V/Q) volta a ser o exame mais adequado, por não depender de contraste venoso. D-dímero tem utilidade para excluir TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica, mas perde valor em situações de alta probabilidade clínica (e é frequentemente positivo em câncer), e o ecocardiograma transtorácico pode sugerir sobrecarga do ventrículo direito em TEP maciço ou submaciço, sendo mais um exame complementar do que um diagnóstico definitivo. Em resumo: escolha do exame depende da probabilidade clínica e das limitações (alergia ao contraste, função renal), e aqui a insuficiência renal severa aponta para V/Q como melhor opção.

Alternativa A: INCORRETA. O ecocardiograma transtorácico é útil em TEP quando o paciente está instável ou para avaliar repercussão hemodinâmica (sinal de sobrecarga do ventrículo direito, dilatação do VD, septo interventricular paradoxo), o que pode guiar conduta emergencial. Porém, ele não visualiza trombos pulmonares e não é aceitavelmente sensível/específico para diagnosticar TEP em pacientes estáveis. No caso descrito, a paciente está hemodinamicamente estável e o objetivo é confirmar a hipótese diagnóstica — o TTE seria complementar, não o melhor exame para investigação.

Alternativa B: INCORRETA. A angiotomografia de tórax com contraste é de fato o padrão de imagem na investigação de TEP na maioria dos cenários, por visualizar diretamente os trombos arteriais. Entretanto, o uso de contraste iodado é problemático na presença de insuficiência renal aguda ou crônica avançada (creatinina de 3,9 mg/dL), por aumentar o risco de nefropatia induzida por contraste. Nessa paciente, essa contraindicação torna a angio-TC uma escolha inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de D-dímero (ELISA) tem alto valor preditivo negativo em pacientes com baixa probabilidade clínica, permitindo excluir TEP quando negativa. Porém, em pacientes com alta probabilidade clínica, em câncer ou em contextos de inflamação/idade avançada, o D-dímero tende a ser frequentemente positivo e não confirma o diagnóstico; além disso, o enunciado já apresenta elementos de alta probabilidade (sintomas típicos e sinais de TVP). Portanto, pedir apenas D-dímero é pouco útil e não substitui um exame de imagem diagnóstico no caso.

Alternativa D: CORRETA. A cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão é o exame indicado quando há suspeita de TEP, mas a angiotomografia está contraindicada — sobretudo por insuficiência renal severa ou alergia ao contraste. O estudo V/Q avalia descompasso ventilação/perfusão e decisões clínicas são tomadas com base em padrões de perfusão segmentares/acinzentais compatíveis com embolia. Em pacientes oncológicos com função renal comprometida, a V/Q é uma escolha sensata e muitas vezes a melhor opção para confirmar ou afastar TEP.

Resposta: Alternativa D