Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que insuficiência cardíaca não é sinônimo de fração de ejeção reduzida. A forma mais frequente em idosos com comorbidades como hipertensão, obesidade e fibrilação atrial é a chamada insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (IC-FPe). Na IC-FPe há rigidez e perda da complacência do ventrículo esquerdo: o enchimento diastólico fica prejudicado, as pressões de enchimento aumentam e isso se traduz clinicamente por dispneia de esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema periférico. No ecocardiograma os sinais indiretos são a fração de ejeção normal ou preservada, aumento do átrio esquerdo (marcando sobrecarga de pressão diastólica), sinais de hipertensão pulmonar secundária e parâmetros Doppler que indiquem disfunção diastólica. Fique ligado: ritmo irregular no exame sugere fibrilação atrial, que tanto provoca quanto piora a IC-FPe por perda da contração atrial e irregularidade do enchimento. Para fechar o diagnóstico, correlaciona-se quadro clínico com biomarcadores (BNP/NT‑proBNP) e avaliação ecocardiográfica; em casos duvidosos, teste de exercício ou cateterismo podem ser necessários. No fim das contas, controlar comorbidades e tratar congestão com diuréticos é a base, com atenção a controle de frequência/ritmo se houver fibrilação atrial.

Alternativa A: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar crônico (CTEPH) cursa com dispneia progressiva e hipertensão pulmonar, mas o padrão é de sobrecarga do ventrículo direito: dilatação ventricular direita, disfunção do VD e sinais mais pronunciados de hipertensão pulmonar ao ecocardiograma. Além disso, a história costuma trazer embolias pulmonares prévias documentadas ou clinicamente suspeitas e exames complementares específicos (cintilografia V/Q, angiotomografia ou cateterismo). No caso em tela houve aumento do átrio esquerdo e relação VD/VE preservada — achados que apontam mais para sobrecarga esquerda (disfunção diastólica) do que para cor pulmonale por CTEPH. A história de trombose durante COVID-19 aumenta a suspeita, mas os achados ecocardiográficos e clínicos favorecem outra causa.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência cardíaca, especialmente a forma com fração de ejeção preservada (IC-FPe), é a hipótese que melhor casa com o conjunto: paciente idosa, fatores de risco clássicos (hipertensão, obesidade, fibrilação atrial provável pelo ritmo irregular), sintomas de congestão (dispneia de esforço, ortopneia, PND, edema) e ecocardiograma mostrando FE preservada com aumento do átrio esquerdo e hipertensão pulmonar discreta. Esses achados representam justamente o quadro de elevação das pressões de enchimento do VE e repercussão em átrio e circulação pulmonar — o cenário típico de IC-FPe.

Alternativa C: INCORRETA. Doença pulmonar obstrutiva crônica com cor pulmonale costuma apresentar história mais robusta de tabagismo de longa data, tosse crônica, expectoração e achados compatíveis na espirometria. No cor pulmonale por DPOC o ecocardiograma evidencia hipertrofia/dilatação do ventrículo direito e alterações da função do VD; já a presença de aumento do átrio esquerdo e sintomas clássicos de congestão esquerda (ortopneia, PND) não é típica da DPOC isolada. Ou seja, o quadro clínico-ecocardiográfico descrito casa pouco com DPOC como causa principal.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertensão arterial pulmonar idiopática é uma hipótese para dispneia e pode causar hipertensão pulmonar significativa, mas costuma apresentar sinais de disfunção direita mais precoces e acontece muitas vezes em pacientes mais jovens do que o perfil aqui descrito. Além disso, na hipertensão pulmonar primária não esperam-se aumento isolado do átrio esquerdo ou padrão sugerindo disfunção diastólica esquerda — o que torna essa alternativa menos provável diante dos achados ecocardiográficos.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome pós-COVID pode provocar fadiga e dispneia persistente, mas é essencialmente um diagnóstico de exclusão e costuma não explicar sinais objetivos de sobrecarga cardíaca (como aumento do átrio esquerdo) ou padrões ecocardiográficos de elevação das pressões de enchimento. A presença de ortopneia, PND e edema aponta para congestão cardíaca franca; portanto, a explicação mais plausível continua sendo insuficiência cardíaca.

Resposta: Alternativa B