Dica do autor: Em uma gestante com dor pélvica e sangramento, o que salva é o raciocínio sequencial: avaliar quadro clínico, beta-hCG e imagem. O chamado "discriminatory zone" do beta-hCG para ultrassonografia transvaginal situa-se entre ~1.500–2.000 mUI/mL; acima desse nível espera-se identificar, via endovaginal, ao menos uma cavidade gestacional intrauterina na grande maioria dos casos. Logo, quando o beta-hCG está em torno de 5.000 mUI/mL e não há conteúdo intrauterino visualizado, aumenta muito a suspeita de gestação ectópica. Outros elementos que reforçam a hipótese são dor unilateral e sensibilidade anexial, histórico de uso de DIU (que não impede totalmente a gestação, mas aumenta a proporção de gestações ectópicas entre as que ocorrem com DIU), e exame físico com dor à palpação. O raciocínio prático: se hCG acima da zone discriminatória e sem saco intrauterino → pense em ectópica até prova em contrário; se hCG abaixo dessa zona, pode ser gestação muito precoce (gestação incipiente) e repetir hCG em 48 horas e ultrassom depois. Para diferenciar de aborto em curso ou gestação anembrionada, procure sinais ultrassonográficos de conteúdo intrauterino (saco gestacional, vesícula vitelínica, embrião) ou sinais cervicais de aborto (colo dilatado, produto expelido no canal). No fim das contas, o pulo do gato é correlacionar níveis de hCG com imagem e quadro clínico — aqui a tríade aponta fortemente para ectopia.

Alternativa A: INCORRETA. Gestação anembrionada (blighted ovum) é uma gestação intrauterina em que há saco gestacional sem embrião. Na ultrassonografia endovaginal esperaríamos identificar conteúdo intrauterino (pelo menos saco gestacional e possivelmente vesícula vitelínica) mesmo que sem embrião. Com beta-hCG em torno de 5.000 mUI/mL, dificilmente a VVP (via endovaginal) não demonstre algum sinal intrauterino se a gestação fosse intrauterina. Além disso, a dor unilateral intensa e o quadro com DIU são mais compatíveis com ectopia do que com anembrionada.

Alternativa B: CORRETA. Gestação ectópica. Justificativa: beta-hCG de 5.000 mUI/mL está acima da zona discriminatória; não há conteúdo intrauterino ao exame endovaginal; quadro clínico com dor em fossa ilíaca esquerda e sensibilidade anexial à palpação; uso de DIU (aumenta proporção de gestação ectópica nas gestações que ocorrem) — tudo converge para ectopia, muito provavelmente tubária esquerda. É a alternativa que melhor explica a tríade clínica-imagem-laboratório e a que exige conduta imediata (estabilizar, confirmar localização com imagem serial/avaliação especializada e tratar conforme situação hemodinâmica e tamanho/atividade da ectopia).

Alternativa C: INCORRETA. Aborto em curso costuma apresentar sangramento vaginal mais intenso, alterações no colo uterino (aberto) e presença de material intrauterino ou no canal cervical quando a VVP é feita. Além disso, com beta-hCG de 5.000 mUI/mL e sem conteúdo intrauterino visualizado, o diagnóstico mais provável não é aborto em curso, pois este pressupõe que a gestação estava intrauterina. A dor antropometria unilateral e a ausência de achado intrauterino tornam essa alternativa menos compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Gravidez incipiente (muito precoce) seria plausível quando o beta-hCG está abaixo da zona discriminatória — aí pode haver ausência de saco intrauterino por ser precoce. No entanto, com hCG em ~5.000 mUI/mL já ultrapassamos a faixa em que a VVP deveria mostrar pelo menos um saco gestacional intrauterino. Assim, chamar o caso de gestação incipiente ignora o ponto central do raciocínio diagnóstico e subestima o risco de ectopia.

Resposta: Alternativa B