Dica do autor: Quando o sangue aparece separado das fezes — geralmente em gotas sobre o vaso, em papel higiênico ou como fita sanguinolenta nas fezes — o sangramento tem origem distal ao reto ou na própria margem anal. O pulo do gato é identificar características associadas: dor intensa ao evacuar sugere lesão mucocutânea ou anal (como fissura ou trombose hemorroidária); sangue vivo, em pequena quantidade e sem sinais de anemia grave aponta para fonte baixa. A fissura anal típica causa dor lancinante durante e após a evacuação por espasmo do esfíncter interno e deixa sangue vivo na superfície ou no papel. Outras causas de rectorragia (adenocarcinoma, divertículos, angiodisplasia, pólipos) tendem a ter padrão distinto — sangramento oculto, sangue misturado às fezes, sangramentos volumosos ou indolores, ou quadro sistemicamente mais insidioso. Saber bater o olho e correlacionar dor + sangue separado das fezes conduz ao diagnóstico mais provável: fissura anal.

Alternativa A: INCORRETA. Adenocarcinoma de reto costuma apresentar sintomas progressivos, como mudança do hábito intestinal, massa palpável distal, perda de peso e sangue que pode estar misturado às fezes ou ser oculto. A dor intensa ao evacuar e o sangramento claramente separado das fezes não são o padrão inicial típico; além disso, em câncer retal a hemorragia costuma ser menos intermitente e não tão episódica e superficial como na fissura.

Alternativa B: INCORRETA. Divertículo de cólon pode provocar hemorragia maciça e indolor — sangue vermelho vivo em grande volume — porém é incomum causar dor focal intensa ao evacuar ou sangue apenas separado das fezes. As hemorragias diverticulares vêm do cólon direito/esquerdo e são, via de regra, eventos sem dor perianal característica.

Alternativa C: CORRETA. Fissura anal é a causa mais compatível com dor aguda à evacuação associada a enterorragia separada das fezes. A fissura provoca laceração da mucosa anodérmica, costuma localizar-se na linha média posterior (mais comum) ou anterior, e o sangramento é vívido, em pequena quantidade, frequentemente observável no papel higiênico ou como faixas na superfície das fezes. O quadro de dor intensa e espasmo do esfíncter é clássico e ajuda a diferenciar de outras fontes de sangramento baixo.

Alternativa D: INCORRETA. Angiodisplasia de ceco tipicamente causa sangramento intermitente, indolor, que pode ser profuso em idosos. Não é usual causar dor local à evacuação nem sangramento apenas superficializado e separado das fezes em uma paciente jovem de 40 anos. Além disso, o perfil etário e clínico não bate com a apresentação típica da angiodisplasia.

Alternativa E: INCORRETA. Pólipos colônicos podem sangrar, porém o sangramento costuma ser oculto ou misturado às fezes e raramente causa dor intensa ao defecar. Pólipos não explicam a presença de sangue literal separado das fezes e o quadro de dor defecatória tão característica; por isso, são menos prováveis neste cenário.

Resposta: Alternativa C