Dica do autor: Em criança com infecções urinárias de repetição, o maior receio é a lesão renal por pielonefrite recorrente — o tal do refluxo que queima o parênquima e encolhe o rim. Quando o ureter aparece dilatado por toda a sua extensão (megauréter) e o rim está de tamanho reduzido com sinais de hidronefrose, o raciocínio mais direto é refluxo vesicoureteral com cicatrização renal por episódios prévios de pielonefrite. O pulo do gato: obstrução na junção pielo-ureteral costuma dilatar só a pelve e cálices, sem afetar o ureter; tumores pediátricos costumam aparecer como massa sólida e não como ureter difusamente dilatado; tuberculose renal é rara nessa faixa etária e produz quadro crônico com alterações parenquimatosas e calcificações, não uma dilatação ureteral difusa associada a rim pequeno por cicatriz. Para fechar o diagnóstico faz-se uretrocistografia miccional para demonstrar o refluxo e cintilografia renal (DMSA) para avaliar cicatriz renal e função.

Alternativa A: INCORRETA. A estenose de junção pielocalicial (obstrução pieloureteral) causa dilatação da pelve renal e cálices (hidronefrose), mas o ureter distal costuma estar de calibre normal. Além disso, a obstrução isolada no segmento pielo-ureteral tende a provocar rim aumentado por retenção, não rim reduzido por cicatriz típica de infecções repetidas.

Alternativa B: CORRETA. O refluxo vesicoureteral explica melhor o conjunto: ureter dilatado em toda a extensão (megauréter), episódios de infecção urinária recorrentes e rim esquerdo de volume reduzido por refluxo-nefropatia (cicatrização renal). A presença de hidronefrose sem litíase também se encaixa: a dilatação é por fluxo retrógrado de urina infectada/pressurizada, não por cálculo.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor de Wilms costuma apresentar massa renal sólida, aumento do rim e sinal clínico de massa abdominal palpável; raramente provoca ureter dilatado por toda a sua extensão e não é a causa típica de infecções urinárias de repetição em lactentes/toddlers.

Alternativa D: INCORRETA. Neuroblastoma origina-se da medula adrenal ou cadeias simpáticas e geralmente aparece como massa abdominal heterogênea, com calcificações e sintomas sistêmicos; não é caracterizado por megauréter difuso associado a rim pequeno por cicatriz pós-infecciosa.

Alternativa E: INCORRETA. Tuberculose renal é incomum em criança de 3 anos e costuma ter curso crônico com cavitações, calcificações e, por vezes, estenoses ureterais segmentares, não dilatação uniforme do ureter com rim pequeno por cicatriz típica de refluxo. Além disso, quadro de ITU de repetição em criança pequena aponta mais para refluxo congênito.

Resposta: Alternativa B