Dica do autor: A fissura anal primária costuma surgir na linha média posterior (a mais comum) ou, menos frequentemente, na linha média anterior — esta última mais observada em mulheres. Quando a fissura aparece fora dessas localizações (paredes laterais, por exemplo) ou tem apresentação atípica (múltiplas fissuras, evolução refratária, início em idade incomum, sinais sistêmicos), devemos ligar o sinal de alerta e buscar causa secundária. As causas secundárias incluem doenças inflamatórias intestinais (como doença de Crohn), infecções (HIV, sífilis, tuberculose), neoplasias anorretais, processos granulomatosos e lesões traumáticas ou iatrogênicas. Achados como hipertonia do esfíncter interno, papila hipertrófica e plicoma sentinela são típicos da fissura crônica primária e explicam a dor e a dificuldade de cicatrização, sendo manejáveis com terapia conservadora, dilatações ou esfincterotomia. Em suma: o pulo do gato é bater o olho e saber que fissura lateral é sinal de que não estamos diante da fissura idiopática comum — aí tem investigação complementar obrigatória.

Alternativa A: CORRETA. A localização lateral (por exemplo, parede lateral esquerda) é o achado clássico que mais sugere fissura secundária. Por não obedecer à linha média, impõe investigação etiológica complementar para excluir doença de Crohn, infecções, neoplasia ou outras causas sistêmicas. É o sinal que mais torna a fissura “atípica” e altera a conduta diagnóstica.

Alternativa B: INCORRETA. Hipertonia anal severa ao toque retal é comum na fissura anal crônica primária e explica dor intensa e cicatrização difícil; é um achado funcional importante, mas não por si só indica causa secundária. Na prática, hipertonia orienta tratamento (relaxantes, toxina botulínica, esfincterotomia parcial) e não necessariamente investigação etiológica complementar.

Alternativa C: INCORRETA. Plicoma sentinela (pele redundante na margem anal) é sinal clássico de fissura crônica e resulta do processo inflamatório e da retração cicatricial. Indica cronicidade, não etiologia secundária — ou seja, reforça a hipótese de fissura primária crônica, não a necessidade automática de investigar doenças sistêmicas.

Alternativa D: INCORRETA. Papila hipertrófica na porção interna do canal anal (papila anal aumentada) também é achado típico de fissura crônica. Tem valor diagnóstico para cronicidade e pode contribuir para sintomatologia, mas não é, por si só, motivo para investigar causas secundárias.

Alternativa E: INCORRETA. A identificação do esfíncter anal interno na base da fissura (exposição do músculo liso esfincteriano) é encontrada em fissuras crônicas profundas e é achado esperado na evolução natural da fissura não cicatrizada. Indica cronicidade/gravidade local e orienta tratamento, mas não aponta necessariamente para causa secundária.

Resposta: Alternativa A