Dica do autor: Quando o TC com contraste mostra necrose pancreática extensa (> 50%) associada a gás no retroperitôneo, estamos diante de necrose infectada — situação que demanda intervenção além do suporte clínico. O pulo do gato é identificar que o tratamento deve controlar a fonte (remoção do tecido necrótico e drenagem), além de documentar o agente (culturas, bacterioscopia e pesquisa de fungos) para guiar antibioticoterapia/antifúngicos. Em pancreatite aguda de provável etiologia biliar, se o paciente está hemodinamicamente estável e já se optou por abordagem cirúrgica, realizar colecistectomia com avaliação do trato biliar no intraoperatório evita recidiva e permite identificar cálculos residuais que podem perpetuar a doença. Por outro lado, manobras como peritoniostomia (drenagem peritoneal indiscriminada ou técnica de “lavagem” externa) não substituem o debridamento de necrose infectada e não têm indicação rotineira na necrose pancreática infectada; são táticas reservadas a situações específicas (síndrome compartimental abdominal refratária, necessidade de reoperações sucessivas em pacientes com abdome aberto), não como conduta padrão no primeiro tempo operatório.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas I (colecistectomia com colangiografia) não é suficiente: a presença de gás na tomografia indica infecção da necrose, logo é imprescindível o debridamento (necrosectomia) e o envio de material para cultura. Fazer só colecistectomia deixaria a fonte infecciosa (necrose) sem controle.

Alternativa B: INCORRETA. Apenas II (debridamento e envio de material para análise) aborda a infecção, mas, no cenário de pancreatite biliar e paciente estável submetido à laparotomia, é razoável aproveitar o acesso para tratar a vesícula e avaliar o colédoco, prevenindo nova crise por litíase residual. Ou seja, faltar a colecistectomia/colangiografia pode favorecer recidiva.

Alternativa C: INCORRETA. Apenas III (peritoniostomia) não é indicada como terapia única ou rotineira para pancreatite necrosante infectada. Peritoniostomia não resolve a necrose infectada — a doença exige desbridamento e controle de fonte; drenagens simples ou lavagens não são suficientes e a peritoniostomia traz pouco benefício isoladamente, além de poder aumentar complicações.

Alternativa D: CORRETA. I e II são indicadas: debridamento (com envio de material para cultura e pesquisa de fungos) é mandatório em necrose infectada demonstrada por gás; e, em paciente biliar estável no mesmo tempo operatório, colecistectomia com colangiografia é justificável para tratar a causa e investigar coledocolitíase. Assim, essas duas condutas combinadas controlam tanto a fonte infecciosa quanto a etiologia biliar.

Alternativa E: INCORRETA. I, II e III inclui a peritoniostomia, que não é indicada rotineiramente neste contexto inicial. Incluir peritoniostomia sem indicação específica (ex.: abdome compartimental, necessidade de revisões seriadas) adiciona procedimento desnecessário e potencialmente deletério.

Resposta: Alternativa D