Dica do autor: O grande pulo do gato aqui é entender a classificação histológica da nefrite lúpica e saber bater o olho nos achados: quando as lesões são predominantemente mesangiais, falamos em formas mais leves; quando há envolvimento das alças capilares com proliferação endocapilar e/ou depósitos subendoteliais e capilares em padrão granular, estamos diante de doença difusa que costuma ser mais agressiva. A classificação prática separa as formas em focal (<50% dos glomérulos) e difusa (≥50% dos glomérulos) — a difusa é a IV. Crescentes celulares sinalizam atividade intensa e pior prognóstico imediato; o padrão de imunofluorescência “full house” (IgG, IgA, IgM, C3, C1q) com aspecto granular em alças e mesângio é típico de LES. Clinicamente, proteinúria nefrótica importante associada a insuficiência renal aguda e hematúria/atividade inflamatória corrobora forma proliferativa difusa. No fim das contas, se a biópsia mostra proliferação mesangial e endocapilar em grande parte dos glomérulos (≥50%) com formação de crescentes em vários glomérulos, o diagnóstico anatômico é nefrite lúpica classe IV (nefrite lúpica difusa), frequentemente subdividida em IV-G (global) ou IV-S (segmentar) conforme o padrão, e com índice de atividade alto quando há crescentes e proliferação endocapilar.

Alternativa A: INCORRETA. Classe II corresponde à nefrite mesangial pura, com proliferação e depósitos restritos ao mesângio. Clinicamente costuma causar proteinúria leve ou assintomática e raramente insuficiência renal aguda ou crescentes. No caso apresentado há proliferação endocapilar extensa e crescêntica em muitos glomérulos, além de proteinúria nefrótica e insuficiência renal, o que afasta a simples classe II.

Alternativa B: INCORRETA. Classe III é a nefrite focal proliferativa, onde menos de 50% dos glomérulos apresentam lesões proliferativas endocapilares ou extracapilares. Aqui, 18 de 20 glomérulos (90%) têm proliferação mesangial e endocapilar, portanto a lesão não é focal. Além disso, a presença de numerosos crescentes e proteinúria intensa aponta para forma difusa, não focal.

Alternativa C: CORRETA. Classe IV é a nefrite lúpica difusa — definida pelo envolvimento de ≥50% dos glomérulos com proliferação (mesangial e/ou endocapilar) e frequentemente depósitos subendoteliais que dão padrão granular nas alças capilares. A presença de 18/20 glomérulos acometidos, proliferação endocapilar e formação de crescentes em 10 glomérulos caracteriza claramente doença difusa e ativa, consistente com classe IV (possivelmente IV-G pela extensão global das lesões). O achado de imunofluorescência com múltiplas imunoglobulinas e complemento (padrão "full house") reforça o diagnóstico de nefrite lúpica ativa.

Alternativa D: INCORRETA. Classe V é a nefrite membranosa, caracterizada por espessamento difuso da parede capilar e depósitos subepiteliais; clinicopatologicamente costuma provocar proteinúria nefrótica, mas a histologia não mostra proliferação endocapilar difusa nem formação de crescentes em grande número como no caso. Embora possa haver sobreposição (classes V + III/IV), a descrição predominante aqui é de proliferação endocapilar difusa com crescentes, indicando claramente classe IV como principal.

Resposta: Alternativa C