Dica do autor: O sangramento intermenstrual em usuárias de contraceptivo combinado, sobretudo nos primeiros meses de uso, é na maioria das vezes reflexo de instabilidade endometrial por dose insuficiente de estrogênio. O etinilestradiol é o componente que “estabiliza” o endométrio, promovendo proliferação adequada e sustentação dos vasos recém-formados; o progestagênio promove a transformação secretora. Quando a dose de estrogênio é muito baixa, o endométrio fica com proliferação desigual — áreas mal vascularizadas e friáveis — e tende a sangrar cedo na cartela. É o clássico sangramento por “endométrio de proliferação irregular”: aparece nas primeiras semanas, costuma melhorar com a manutenção do método nas primeiras 2–3 cartelas, e, se persistente, a conduta é revisar adesão, interações medicamentosas, excluir gestação e considerar ajuste da fórmula (aumento da dose estrogênica ou troca de progestagênio). O pulo do gato na prática clínica é bater o olho no tempo: sangramento precoce = pensar em deficiência estrogênica/instabilidade proliferativa; sangramento tardio/apos meses prolongados = atrofia ou outras causas estruturais.

Alternativa A: INCORRETA. “Fragilidade do endométrio secretor” descreve um endométrio em fase pós-ovulatória sob predomínio de progestágenos. Esse quadro é mais compatível com sangramentos por alteração da fase secretora ou com o uso isolado de progestágenos; não é a explicação típica para sangramento precoce em usuária de combinado com baixa dose de etinilestradiol.

Alternativa B: INCORRETA. Atrofia endometrial ocorre por exposição estrogênica muito baixa ou ausente por período prolongado e costuma provocar sangramento tardio ou sangramento intermitente em usuárias de progestágenos ou de doses muito baixas por longo prazo. No caso descrito (sangramento antes da metade da cartela, cinco meses após início), a atrofia não é a causa mais provável.

Alternativa C: CORRETA. Endométrio de proliferação irregular é a explicação clássica para sangramentos precoces em contraceptivos combinados de baixa dosagem estrogênica. A insuficiência de estrogênio não consegue promover proliferação homogênea e suporte vascular adequado, levando a áreas friáveis e sangramento antes da metade da cartela. Clinicamente, é esperado nas primeiras cartelas e responde muitas vezes à manutenção do método ou ao ajuste da dose/fórmula.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperplasia endometrial surge por estímulo estrogênico crônico e desacompanhado de ação protetora do progestágeno; causa sangramento anormal mas não é a explicação típica para sangramento precoce em usuária de combinado com 15 mcg de etinilestradiol. Além disso, hiperplasia costuma estar associada a espessamento endometrial e sangramentos mais persistentes e/ou volumosos, exigindo investigação específica.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperplasia focal não é conceito usual aplicado a sangramentos por contraceptivo combinado e, do ponto de vista prático, representa variações estruturais que exigiriam imagem ou histologia para diagnóstico. Não é a causa mais plausível para o quadro de sangramento precoce em baixa dose estrogênica.

Resposta: Alternativa C